許曉川 宋振全

沈陽二四二醫(yī)院神經(jīng)外科 遼寧省沈陽市 110034

顱腦手術是神經(jīng)外科常見的手術類型，具有復雜程度高、風險系數(shù)大的特點［1-3］。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，顱腦外科手術進入顯微外科時代。但受顯微外科技術可操作性區(qū)域狹小，手術操作者容易受到病灶部位、腦脊液外流及組織移位影響出現(xiàn)神經(jīng)組織受損的問題，影響患者預后［2-4］。神經(jīng)電生理學方法是借助電生理儀、微電極、電壓鉗等記錄和測定組織器官、神經(jīng)和細胞離子通道等的膜電位改變、傳導速度與離子通道活動的方法［5］。近幾年來，隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測在臨床腦外科的廣泛應用，為患者的神經(jīng)功能保護提供了幫助［6］。但是神經(jīng)電生理學監(jiān)測在神經(jīng)外科手術中應用效果評價不一，為此本研究探討神經(jīng)電生理監(jiān)測在顱內(nèi)腫瘤患者手術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年6月至2019年6月于沈陽二四二醫(yī)院神經(jīng)外科擇期行顱內(nèi)腫瘤切除術患者82例，本研究符合《赫爾辛基宣言》，所有患者或家屬對治療知情同意并簽署知情同意書。納入標準：患者存在神經(jīng)外科顱腦手術適應癥；年齡20～70歲；腫瘤直徑<5 cm；病灶位置位于中腦、腦橋、延髓。排除標準：曾行放射治療者、合并重癥肌無力者、周圍性面癱者、術前面神經(jīng)功能障礙者、主要器官嚴重疾病者、免疫系統(tǒng)疾病者、妊娠期或哺乳期婦女、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、血液系統(tǒng)疾病者、先天性神經(jīng)功能障礙者、患者臨床資料不全者。根據(jù)患者住院號先后分為對照組和監(jiān)測組，每組41例。對照組男24例，女17例，年齡（39.4±12.3）歲；腫瘤部位：中腦12例、腦橋17例、延髓12例；術前無偏癱12例、輕度偏癱29例，病灶直徑（3.50±0.20）mm。監(jiān)測組男22例，女19例；年齡（38.6±11.7）歲；腫瘤部位：中腦15例、腦橋16例、延髓10例；術前無偏癱13例、輕度偏癱28例；病灶直徑（3.50±0.30）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

二、方法

對照組實施手術干預，根據(jù)術前影像學檢查資料所顯示病灶位置，并借助術前CT掃描結果以及DTI數(shù)據(jù)傳入導航計劃工作站，通過融合重建顱腦三維圖像，勾畫病灶部位以及形態(tài)。在固定患者頭部后，采用導航棒與Z-touch激光雙重方式進行注冊，將導航信息整合到手術顯微鏡中。針對手術部位選擇后正中入路、枕下乙狀竇入路以及遠外側入路方式切除腫瘤。

監(jiān)測組在神經(jīng)電生理監(jiān)測基礎上進行顯微手術干預，手術入路方式保持與對照組一致。應用Xltex 32導聯(lián)神經(jīng)電生理監(jiān)測儀進行電生理監(jiān)測。主要監(jiān)測指標為：(1) 肌松監(jiān)測-四個成串刺激（TOF）監(jiān)測：設定刺激參數(shù)為4個2 Hz電刺激/間隔0.5 s，將刺激電極置于左側或右側腕部正中神經(jīng)，應用皮下針刺電極對同側的拇展肌進行刺激，電流設定為30 mA。麻醉誘導后確定患者體位，當肌松劑應用后肌松程度完成恢復后進行電刺激確定無肌松藥物下的基礎值，當TOF計數(shù)達到2時預警麻醉師調(diào)整肌松程度。(2) 觸發(fā)肌電圖（EMG）定位：觸發(fā)肌電圖持續(xù)監(jiān)測患者眼輪匝肌、口輪匝肌、上肢拇短展肌、三叉神經(jīng)咀嚼肌。并根據(jù)具體的手術方式加減電極數(shù)量。觸發(fā)肌電圖可設置為0.1～0.5 mV，高通濾波為10 kHz，低通濾波為20～30 Hz，時間窗設置為50～200 ms/div；評判指標：出現(xiàn)連續(xù)或單個高尖的多項波時，肌電活動呈爆發(fā)性或持續(xù)性，立即告知醫(yī)生終止操作，醫(yī)生減少面神經(jīng)牽拉、減少壓迫以及調(diào)低雙極電凝功率減少面神經(jīng)損傷，腫瘤部分切除。(3) 運動誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測：監(jiān)測時間設為分離/暴露腫瘤、臨時阻斷前后點，采用國際腦電圖導聯(lián)10/20系統(tǒng)，刺激點為互為參考電極的左中央、右中央電極。記錄電極置于眼輪匝肌、口輪匝肌、上肢拇短展肌、下肢脛前肌。以3～7個短串刺激，刺激時程50 μs，分析時間設置為100 ms。監(jiān)測點設置在分離、暴露、臨時阻斷重要部位時，觀察患者MEP誘發(fā)電位正常與否，當MEP比較基線水平下降50%提示醫(yī)生終止操作。(4) 體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測：記錄電極所放置的C3、C4電位，取FPz電位作為參考電極，刺激電極置于病灶對側的正中神經(jīng)，當SEP波幅下降>50%時，潛伏期延長>10%，提出警示并需要盡快調(diào)整麻醉深度。(5) 腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）監(jiān)測：記錄電極放置在A1、A2點，將Cz點作為參考電極，以插入式耳機作為刺激源，短聲刺激，頻率設定為11.7 Hz，疏密波，強度為聽閾上60 dB，對側以白噪聲60 dB加以掩蓋，分析時間10 ms，疊加1 000次，帶通設定為30～1 500 Hz，對Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰和潛伏期加以觀察。當出現(xiàn)各波的絕對潛伏期延長且雙側對稱時，代表聽神經(jīng)受損，將術中V 波波幅下降 50% 或潛伏期大于基線1.5 ms，作為示警標準，及時終止不當手術操作。

三、觀察指標

觀察記錄兩組圍手術期手術效果，包括手術時間、腫瘤全切率、Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）［7］，得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用；記錄兩組術后7 d內(nèi)出現(xiàn)感覺減退、肢體痙攣、聽覺障礙、肢體肌力減退發(fā)生率。并對比兩組患者術后1年內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的神經(jīng)功能損傷事件，主要以聽神經(jīng)損傷、感覺神經(jīng)損傷、運動神經(jīng)損傷、面神經(jīng)損傷事件為主加以記錄。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，應用檢驗。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、術中神經(jīng)電生理監(jiān)測結果

術中同時出現(xiàn)SEP、MEP報警5例、BAEP報警3例、EMG報警2例，經(jīng)主刀醫(yī)生術中積極干預，即SEP、MEP預警時手術操作者暫時終止手術操作，調(diào)整麻醉深度；EMG預警患者調(diào)整手術操作角度，降低面神經(jīng)損傷風險。術中波形變化BAEP報警者（波幅下降>50%）3例，多為在探查三叉神經(jīng)過程中對聽神經(jīng)的過度牽拉或吸引器吸力過大直接觸及聽神經(jīng)所致，常引起Ⅰ、Ⅴ波幅下降，將吸引器移開或換用吸力較小吸引器后，波形均恢復正常。偶可出現(xiàn)內(nèi)聽動脈受到刺激血管痙攣，進而BAEP波幅下降；在使用尼莫地平或罌粟堿棉片貼覆，解除血管痙攣后，BAEP即可恢復正常。

二、兩組患者手術效果比較

兩組患者手術時間、腫瘤全切率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者KPS評分術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月，監(jiān)測組患者KPS評分較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術期手術效果比較

三、兩組患者術后并發(fā)癥比較

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較（例）

四、兩組患者術后1年新發(fā)神經(jīng)功能損傷事件比較

表3 兩組患者術后1年新發(fā)的神經(jīng)功能損傷事件比較（例）

討 論

神經(jīng)外科手術患者術后發(fā)生感覺、運動等神經(jīng)功能障礙與術中解剖定位錯誤或長束損傷有關［8］。大量研究表明，術中神經(jīng)電生理學監(jiān)測可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，恰當?shù)纳窠?jīng)電生理監(jiān)測可幫助手術醫(yī)生對患者腦皮質(zhì)功能區(qū)的準確定位，減少手術盲目性，提高手術效率，并準確地報告即時監(jiān)測結果，幫助手術醫(yī)生矯正不良操作［9-10］。此外，術中神經(jīng)電生理監(jiān)測可通過信號指示尋找神經(jīng)損傷的原因，提高手術的精確性，同時可發(fā)現(xiàn)患者在手術過程中所發(fā)生的變化，給予醫(yī)生、患者以及家屬明確的安全感［11］。但是該監(jiān)測方式仍存在局限性，可受到手術環(huán)境、電極安置、麻醉深淺以及患者血壓波動等因素的影響，為監(jiān)測帶來困難，但不同電生理指標監(jiān)測方式可彌補單一監(jiān)測方式的不足，提高監(jiān)測效果［12］。

神經(jīng)外科手術中的神經(jīng)電生理監(jiān)測主要應用于腦干部位、顱底、動脈瘤夾閉手術以及微血管減壓中。神經(jīng)電生理學監(jiān)測主要包括TOF、EMG、MEP、SEP、BAEP等多個監(jiān)測指標［13］。TOF主要用于確定患者術中的肌松程度，防止肌松劑應用不當，影響手術的順利進行。EMG是指神經(jīng)肌肉遭受到機械或電刺激時所產(chǎn)生的電位，可間接的反應神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，對神經(jīng)外科手術患者實施EMG監(jiān)測下手術可幫助如何確定選切比例，術中即可明確神經(jīng)損傷情況，最大限度降低術后并發(fā)癥［14］。MEP監(jiān)測主要反映運動神經(jīng)系統(tǒng)的纖維傳導功能，通過波幅反映當運動神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激后，同步性放電神經(jīng)元的數(shù)量。當波幅低于基礎電位的50%時，可進行提示，手術醫(yī)生接到指令立即停止操作，降低神經(jīng)系統(tǒng)進一步損傷，降低術后運動功能障礙的發(fā)生風險，上述兩個電生理監(jiān)測相互配合，避免了對神經(jīng)外科顱腦手術患者神經(jīng)及運動功能的手術損傷風險。BAEP監(jiān)測主要用于聽覺和腦干功能損傷監(jiān)測，可實時監(jiān)測患者的聽覺和腦干功能，且無信號延遲。研究證實，顱底手術容易損傷腦干和聽覺傳導通路，進行BAEP監(jiān)測進行實時預警，對腦干功能的監(jiān)測和保護有很大幫助［15］?？梢姡窠?jīng)電生理監(jiān)測能夠有效避免顱腦手術患者的多種神經(jīng)功能損傷。

本研究神經(jīng)電生理監(jiān)測中出現(xiàn)SEP、MEP報警同時改變5例、BAEP報警3例、EMG報警2例，經(jīng)術中積極干預，術后仍存在輕度偏癱1例（肢體肌力減退）、偏身感覺障礙1例（感覺減退）。未采用神經(jīng)電生理監(jiān)測的41例患者術后出現(xiàn)偏身感覺障礙（感覺減退3例），輕度、中度偏癱分別1例和2例（肢體肌力減退3例），聽覺損傷4例、面神經(jīng)痙攣5例。但受到對照組患者未進行神經(jīng)電生理監(jiān)測影響，導致無法對對照組術中電生理指標變化進行觀察，影響本研究數(shù)據(jù)的參照性。但從術后并發(fā)癥與術后神經(jīng)功能損傷事件發(fā)生情況來看，仍可確立進行神經(jīng)電生理監(jiān)測對避免神經(jīng)功能損傷所具有的臨床優(yōu)勢。本研究結果證實，神經(jīng)電生理監(jiān)測并未對手術時間及腫瘤全切率產(chǎn)生影響，基于手術時間、腫瘤全切率與操作者的熟練程度、患者病灶位置、病灶體積密切相關的特點，增加監(jiān)測手段并未增加手術時間，在一定程度上代表了兩組患者基線水平的一致性。但監(jiān)測組患者KPS評分在術后較對照組顯著升高，術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，新發(fā)神經(jīng)功能缺損事件減少，表明神經(jīng)電生理監(jiān)測能夠抑制術后短期神經(jīng)損傷并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能障礙。

綜上所述，神經(jīng)電生理監(jiān)測應用于顱內(nèi)腫瘤患者手術中，不會對手術時間、腫瘤全切率產(chǎn)生影響，但是會降低術后短期并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能損傷事件的風險。