張蕾 李戰(zhàn)輝 黎鳴

1佛山市中醫(yī)院肌電圖室 廣東省佛山市 528000

2廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 佛山市 528251

后循環(huán)缺血包括后循環(huán)梗死及后循環(huán)短暫性缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。糖尿病（diabetes mellitus, DM）已成為目前全世界導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一［1］，隨著糖尿病發(fā)病年齡群的逐漸年輕化及發(fā)病率逐年升高，糖調(diào)節(jié)受損（impaired glucose regulation,IGR）患者正如冰山一角下的冰床逐漸浮出水面。糖尿病患者發(fā)生腦梗死及TIA較普通人群明顯增多［2］，同時(shí)其后循環(huán)TIA發(fā)生率也明顯增高。腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）是被廣泛用于腦干中樞損害的客觀評(píng)價(jià)手段［2］。合并IGR的后循環(huán)TIA其損害特點(diǎn)與合并糖尿病的后循環(huán)TIA是否有異同，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。本研究通過對(duì)IGR合并后循環(huán)TIA患者和2型糖尿病合并后循環(huán)TIA患者以及非糖尿病后循環(huán)TIA患者進(jìn)行BAEP測(cè)定，探討糖代謝異常狀態(tài)合并后循環(huán)TIA患者BAEP受損特點(diǎn)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年1月至2019年4月于廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的后循環(huán)TIA患者150例，年齡38～84歲，平均年齡（60.4±11.2）歲。均首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間<48 h。患者表現(xiàn)為頭暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難、偏身肢體無力、眼球震顫、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、記憶力減退等。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有的后循環(huán)TIA患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，排除其他類型的腦部病變；符合2009年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)制定的TIA標(biāo)準(zhǔn)［3］；符合2008年ADA關(guān)于糖尿病、糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦器質(zhì)性疾病史者，如腦腫瘤、有癥狀的腦卒中等；嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙者；嚴(yán)重心肺、肝、腎功能不全者；有聽力下降、耳聾、耳毒性藥物服用史，中耳炎病史、噪聲暴露史、合并精神障礙病史者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或其家屬知情同意，并簽署知情同意書。根據(jù)ADA關(guān)于糖尿病、糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為合并DM組、合并IGR組及無糖尿病組，每組50例。合并DM組此次發(fā)病前已明確診斷2型糖尿病，合并IGR組，既往無糖尿病病史，此次發(fā)病前已診斷為IGR。無DM組既往無糖尿病病史，入院時(shí)行OGTT試驗(yàn)，排除入院前糖尿病，若入院時(shí)空腹血糖≥7.0 mmol/L，一周后復(fù)查OGTT明確，排除一過性血糖升高。對(duì)照組50例，男25例，女25例，均來源于門診健康家屬及本院職工，平均年齡（57.6±10.5）歲，排除高血壓病、糖尿病及其他顱腦疾病。

二、方法

BAEP檢查方法和標(biāo)準(zhǔn) 室溫在20～24℃較穩(wěn)定的溫度，采用維迪公司KEYPOINT4肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測(cè)，在隔音屏蔽室中患者全身放松，記錄電極置于頭頂（Cz），參考電極置于同側(cè)耳垂，額部（Fpz接地）。經(jīng)一側(cè)耳機(jī)輸出短聲，對(duì)側(cè)耳以白噪聲掩蔽，短聲刺激10 Hz，極間電阻<5 000 Ω，帶通100～3 000 Hz，分析時(shí)間10 ms，疊加2 000次，偽差自動(dòng)排除，左右耳依次檢查，重復(fù)≥2次，確保重復(fù)性良好。

腦干聽覺誘發(fā)電位分級(jí)參照Cant等［5］制定的標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為正常；2級(jí)為異常，但雙側(cè)均無V波缺失；3級(jí)為單側(cè)或雙側(cè)V波缺失。

異常BAEP判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 波峰潛伏期（peak latency, PL）、峰間潛伏期（inter peak latency,IPL）延長(zhǎng)超過正常均值加2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(2)III～V/I～I(xiàn)II>1提示相對(duì)延長(zhǎng)；(3) III或V波波幅低，III/I、V/I<0.5；(4) 波形分化不好，主波I、III、V波缺失或難以識(shí)別。其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床誘發(fā)電位學(xué)》制定的標(biāo)準(zhǔn)［6］。

比較3組患者BAEP異常發(fā)生率和主波I、III、V波PL、IPL及 III～V/I～I(xiàn)II的IPL比值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素ANOVS檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，比較采用檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組患者一般資料比較

3組后循環(huán)TIA患者性別、年齡、高血壓、高血脂等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較

二、3組后循環(huán)TIA患者BAEP比較

合并DM組、合并IGR組和無DM組的BAEP異常率分別為88.0%（44/50例）、80.0%（40/50例）、60.0%（30/50例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3組后循環(huán)TIA患者的主波 I、III、V的PL及IPL均較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；合并DM組、合并IGR組的III、V主波PL及III-V的IPL較無DM組明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。合并DM組、合并IGR組、無DM組的III～V/I～I(xiàn)II的IPL比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組TIA患者及正常對(duì)照組BAEP比較（ms,）

表2 3組TIA患者及正常對(duì)照組BAEP比較（ms,）

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與無DM組比較，bP<0.05

組別 例數(shù) PL IPL (Ⅲ～Ⅴ)/(Ⅰ～Ⅲ)>1(%)ⅠⅢⅤⅠ～Ⅲ Ⅲ～Ⅴ Ⅰ～Ⅴ合并DM組 50 1.98±0.20a4.40±0.22ab6.26±0.24ab 2.53±0.19a2.66±0.24ab 4.72±0.21a 10合并IGR組 50 1.95±0.18a4.35±0.19ab6.20±0.23ab 2.48±0.17a2.59±0.20ab 4.68±0.15a 8無 DM 組 50 1.87±0.24a 4.15±0.18a 6.10±0.20a 2.22±0.16a 2.30±0.16a 4.39±0.25a 6對(duì)照組 50 1.70±0.28 3.78±0.20 5.66±0.25 2.10±0.18 1.80±0.22 3.89±0.23 0

討 論

糖尿病已成為腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。多項(xiàng)研究表明，糖尿病合并TIA患者受累部位多在后循環(huán)供血區(qū)，而腦干的一過性缺血會(huì)導(dǎo)致其功能性電生理改變［7-8］。BAEP不受患者本身意識(shí)及藥物作用、生理變化等因素的影響，是一項(xiàng)腦干受損早期較敏感的客觀指標(biāo)。BAEP能在腦干輕微受損而臨床尚未有明顯癥狀和體征、影像學(xué)形態(tài)學(xué)發(fā)生變化前，提前出現(xiàn)異常，不僅能反映腦干聽覺通路的功能狀態(tài)，還可在一定程度上反映整個(gè)腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，對(duì)腦干及其神經(jīng)功能的損傷提供定位診斷的有力依據(jù)［9-11］。有研究報(bào)道，BAEP在合并糖尿病的后循環(huán)腦血管病患者的敏感性及診斷率方面具有一定的診斷價(jià)值［12］。本研究結(jié)果顯示，3組后循環(huán)TIA患者與對(duì)照組比較，BAEP異常主要出現(xiàn)在III、V波PL延長(zhǎng)，I～I(xiàn)II波IPL延長(zhǎng)等，III、V波PL延長(zhǎng)提示后循環(huán)TIA患者腦干功能受損。其中，合并DM組和合并IGR組BAEP的III、V波PL較無DM組明顯延長(zhǎng)，提示糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損狀態(tài)下伴隨著血糖升高，其聽神經(jīng)及腦橋下段較非DM組TIA患者更容易受累，患者腦干功能受損程度有加重趨勢(shì)。合并DM組和合并IGR組Ⅲ～Ⅴ波IPL較無DM組延長(zhǎng)，提示神經(jīng)沖動(dòng)從蝸神經(jīng)至腦橋下段橄欖復(fù)合體傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，顯示上述兩組患者異常部位可能發(fā)生在上述通路上。合并DM組和合并IGR組BAEP的異常率也明顯高于無DM組，提示血糖升高，不僅局限于糖尿病階段，可能在糖尿病前期開始，就已經(jīng)以各種途徑加重腦部缺血狀態(tài)，影響腦干功能。

高血糖加重腦缺血急性期神經(jīng)功能損害并影響其預(yù)后，及時(shí)有效預(yù)防血糖升高將能夠降低糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)生［13］。本課題研究了糖調(diào)節(jié)受損患者合并后循環(huán)TIA患者BEAP特點(diǎn)，提示糖調(diào)節(jié)受損合并后循環(huán)TIA患者BAEP已呈現(xiàn)出異常，應(yīng)重視輕度糖代謝異常人群，嚴(yán)格血糖控制達(dá)標(biāo)，改善腦缺血預(yù)后。本研究為單中心較小樣本量的研究，對(duì)BEAP沒有進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，因此結(jié)果可能存在一定的偏倚。研究將繼續(xù)進(jìn)行大樣本、多中心改進(jìn)，期待更科學(xué)地探索糖代謝異常合并后循環(huán)TIA患者BAEP的特點(diǎn)及變化規(guī)律。