袁小潔，郭彥忞（通訊作者）

（上海市浦東新區(qū)陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200120）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，好發(fā)于老年人?；颊叱憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛外，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)功能障礙甚至殘廢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)認(rèn)為[1]，KOA 的病機(jī)以肝腎虧虛為本，還與邪侵、損傷等密切相關(guān)。本研究根據(jù)KOA 的病機(jī)采取中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理模式進(jìn)行有效干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年1 月陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診收治的60 例肝腎虧虛型KOA 患者，其中男27 例，女33 例；年齡58 ～73 歲，平均年齡（62.50±6.84）歲；病程40 個(gè)月～70 個(gè)月，平均（55.9±11.32）個(gè)月。將上述60 例患者隨機(jī)分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2018 版）[2]中KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2 次）清亮、黏稠，WBC ＜2 000 個(gè)/mL；④中老年患者（≥40 歲）；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；⑥活動時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷KOA。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中肝腎虧虛型骨痹的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者；②合并有骨腫瘤、骨結(jié)核或有明顯急性外傷史者以及非特異性炎癥患者；③KOA 已行口服藥物、局部封閉、注射玻璃酸鈉注射液1 個(gè)療程未超過半年效果不明顯，但有癥狀所改善者。

1.4 方法

1.4.1 治療方案 對照組均給予常規(guī)治療（外固定可調(diào)支具技術(shù)內(nèi)容見觀察組）和常規(guī)護(hù)理，治療4 周后比較臨床療效。觀察組予以中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理管理模式，具體如下：首先建檔及信息采集由研究人員指導(dǎo)入組者填寫《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》量表，根據(jù)體質(zhì)辨識和體質(zhì)調(diào)養(yǎng)由研究者根據(jù)結(jié)果給出個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)，主要包括（1）中藥熏洗：使用本院外洗方熏洗，主要功效活血化瘀、溫經(jīng)通陽、接骨續(xù)筋，每日2 次，2 周為1 個(gè)療程。（2）中醫(yī)定向透藥：將中藥定向透藥儀的藥片置于相應(yīng)的梁丘、足三里、犢鼻或三陰交等穴位，對于肝腎虧虛證可加用腎俞穴，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行參數(shù)設(shè)置，1 次/d，每次20 min，2 周為1 個(gè)療程。（3）外固定可調(diào)支具技術(shù)：固定膝關(guān)節(jié)上端的股骨，再固定踝關(guān)節(jié)處，做對抗?fàn)坷蠊潭ǎㄓ锰刂评衫_膝關(guān)節(jié)間隙），患肢被牽拉超過對側(cè)跟部的長1 ～2 cm 為準(zhǔn)。牽引力度限為6 ～8 kg（拉簧本身拉力）。在拉簧的對抗?fàn)恳^程中，再調(diào)節(jié)臏下固定帶，用固定帶的收緊的方法，把脛腓骨拉向鋁合金內(nèi)側(cè)長板部股骨線，牽引與矯正時(shí)間為30 min 左右。1 次/d，連續(xù)2 周。（4）健康教育：由研究者每月針對不同的人群采取靈活的方式，包括上門隨訪指導(dǎo)，門診隨診，開展多媒體教學(xué)，采用專題講座、講座后進(jìn)行病情交流、八段錦鍛煉、藥膳交流等，同時(shí)建立微信群，每周定時(shí)發(fā)放健康教育資料和養(yǎng)生保健指導(dǎo)。治療后隨訪：每周由健康管理師通過電話或微信聯(lián)系患者，叮囑患者堅(jiān)持功能鍛煉以及堅(jiān)持正確的飲食起居。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（western ontario and mcmaster university osteoarthritis index, WOMAC）評分：按膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直及日?；顒永щy3 方面，包括身體支撐、下蹲、腿軟、跛行、上下樓梯、膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹共24 個(gè)項(xiàng)目[5]。（2）參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：膝部疼痛、壓痛完全消失、活動功能障礙消失；有效：膝部疼痛、壓痛減輕，活動功能障礙輕微受限；無效：膝部疼痛、壓痛，活動功能障礙均無改善。（3）分別于治療前、治療2 周后和治療4 周后抽取膝關(guān)節(jié)液2 mL，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）及前列腺素E2（PGE2）。（4）參照陳穎堯[6]設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，該量表共分為非常滿意、滿意和不滿意3 項(xiàng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（± s）表示，行t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后WOMAC 評分比較

治療2、4 周后，觀察組WOMAC 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組WOMAC 評分比較（ ± s，分）

表1 兩組WOMAC 評分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療2 周后 治療4 周后觀察組 30 60.6±8.3 33.0±8.6 28.3±8.2對照組 30 62.1±9.0 57.9±10.4 50.4±9.3 t 0.498 7.495 7.240 P 0.624 0.000 0.000

2.2 治療4 周后兩組患者臨床療效比較

治療4 周后，觀察組中有效率為86.67%，顯著高于對照組的50.00%（P＜0.05），見表2。

表2 治療2 周后兩組治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

與治療前比較，兩組患者治療2 周后和治療4 周后TNF-α、MMP-3 及PGE2水平均顯著下降（P＜0.05），且治療4 周后觀察組炎癥因子水平較對照組顯著下降（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（ ± s, ng/mL）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（ ± s, ng/mL）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與對照組比較，#P ＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 TNF-α MMP-3 PGE2觀察組 30 治療前 32.83±5.34 172.35±18.83 1.41±0.30治療2 周后25.83±4.64* 150.28±13.45* 1.08±0.21*治療4 周后17.68±3.68*# 120.35±9.54*# 0.50±0.15*#對照組 30 治療前 31.35±4.99 170.29±17.69 1.39±0.28治療2 周后26.17±4.83* 152.38±14.21* 1.10±0.22*治療4 周后21.69±4.67* 133.59±10.61* 0.83±0.20*

2.4 護(hù)理滿意度對比

觀察組的總滿意度高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組KOA 患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3.討論

KOA 是臨床較為常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，是中老年人致殘的重要因素。目前臨床治療KOA 多采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合雙氯芬酸鈉腸溶片口服的方案進(jìn)行治療，但取得的臨床療效有限[8]。中醫(yī)講究標(biāo)本兼治，已引起骨科醫(yī)生的重視。

中醫(yī)認(rèn)為，KOA 屬于“骨痹”范疇，臨床證型以肝腎虧虛型最為常見。該病是以肝腎不足、精血虧虛為本，感受風(fēng)、寒、濕、熱、氣滯血瘀為標(biāo)，治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為法。本研究行中醫(yī)熏洗以活血化瘀、溫經(jīng)通陽、接骨續(xù)筋；中醫(yī)定向透藥以改善患者膝部疼痛腫脹等癥狀，起到內(nèi)病外治的效果[9]。而本研究所采用的西醫(yī)治療手段-膝關(guān)節(jié)外固定可調(diào)支具是固定膝關(guān)節(jié)上端的股骨，再固定腳踝處，做對抗?fàn)坷蠊潭?，其基本原理是通過用牽拉膝關(guān)節(jié)腔的間隙，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓增加，有利于膝關(guān)節(jié)組織的放松，使痙攣松解，同時(shí)有利于腔內(nèi)軟骨細(xì)胞和纖維細(xì)胞向損傷的組織親和，從而使損傷的軟組織得到修補(bǔ)。另外，通過外力改善內(nèi)側(cè)半月板受壓情況，有效地改善KOA 造成的關(guān)節(jié)畸形，從而改善膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)外的組織結(jié)構(gòu)。因此，中西醫(yī)結(jié)合可更好的治療肝腎虧虛型KOA。而本研究又經(jīng)過建檔與信息采集，從起居、飲食、情志護(hù)理、中醫(yī)宣教及健康跟蹤等多方面加以開展，促進(jìn)肝腎虧虛型KOA 的養(yǎng)生保健。結(jié)果顯示：觀察組治療后WOMAC 評分較對照組顯著降低（P＜0.05），治療4 周后觀察組總有效率為86.67%顯著高于對照組的50.00%（P＜0.05），證明此次研究的有效性。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，KOA 的發(fā)病可造成膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)炎性改變，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形等臨床癥狀[10]。炎性改變的指標(biāo)中TNF-α 能夠通過與過氧化物反應(yīng)促使PGE2的產(chǎn)生，從而破壞骨組織結(jié)構(gòu)；MMP-3 則是一組鋅與鈣離子依賴性的肽鏈內(nèi)切酶，可導(dǎo)致骨膠原的破壞。因此，作者將TNF-α、MMP-3 及PGE2作為評價(jià)中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理模式臨床效果的又一指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患者治療2 周后和治療4 周后TNF-α、MMP-3 及PGE2水平均較治療前顯著下降（P＜0.05），且治療4 周后觀察組炎癥因子水平較對照組顯著下降（P＜0.05）。說明中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)護(hù)理模式可進(jìn)一步減輕肝腎虧虛型KOA 的炎性反應(yīng)。究其原因在于，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式具有標(biāo)本兼治的特點(diǎn)和多種療法的協(xié)同增效，以減輕炎癥狀態(tài)，促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收。

綜上所述，作者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理模式通過減輕肝腎虧虛型KOA 的炎癥狀態(tài)，促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收，從而促進(jìn)KOA 患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。