王曉燕，姚 輝，葛玉榮，張小盟，魏玉萍，段 偉，劉 瑜，劉 靜，王春玲，竇麗萍，馬 文，胡芳瑞

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院＜西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院＞ 寧夏 銀川 750001）

惡性血液?。℉M）屬于造血系統(tǒng)的惡性疾病，發(fā)病率與病死率較高，對(duì)患者造血、免疫系統(tǒng)造成極大損傷[1]?；熓且种坪涂刂艸M 的主要臨床治療手段，能減輕臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存期。但在治療的同時(shí)又存在一定的毒副作用[2]，口腔感染是血液病患者化療中常見并發(fā)癥之一，化療后口腔感染發(fā)生率為20%～100%[3-4]，可加重患者病情危及其生命安全。防治口腔感染的關(guān)鍵在于選擇合適的評(píng)估工具，對(duì)口腔進(jìn)行準(zhǔn)確且連續(xù)的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔病變。目前，尚無(wú)統(tǒng)一的HM 化療患者口腔評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作者無(wú)法對(duì)患者口腔進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，導(dǎo)致口腔感染在早期嚴(yán)重程度較輕時(shí)不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療[5]?；诖?，為配合臨床有效治療，減少患者化療后的并發(fā)癥，本研究選取在我院確診為HM 并實(shí)施化療的住院患者對(duì)其實(shí)施針對(duì)口腔感染的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，具體如下。

1.資料與方法

1.1 資料

選取2020 年1 月—10 月本院收治行化療治療的HM的118 例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各59 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）臨床診斷為HM 患者；（3）病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）患者及家屬知曉并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神類疾病、意識(shí)障礙；（2）化療前存在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及口腔疾病；（3）視力、聽力、認(rèn)知及溝通能力障礙。干預(yù)前均簽署知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：[2021]-JT-003）。對(duì)照組男28 例，女31 例，年齡35 ～70 歲，平均年齡（48.12±11.15）歲；文化水平：初中及以下9 例，高中及中專18 例，大專22 例，本科及以上10 例。干預(yù)組男30 例，女29 例，年齡32 ～74 歲，平均年齡（49.08±10.71）歲；文化水平：初中及以下11 例，高中及中專20 例，大專20 例，本科及以上8 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 入院時(shí)全面評(píng)估患者口腔情況，給予患者及其家屬口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，化療前后用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，2 次/d；每天清晨及三餐后、睡前用0.9%氯化鈉溶液漱口（有出血傾向者，指導(dǎo)暫勿刷牙），10 ～15 mL/次，每次漱口2 ～3 min。

1.2.2 干預(yù)組 制定HM 患者化療期口腔感染評(píng)估量表，在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合量表評(píng)估實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 制定量表 建立由血液內(nèi)科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師各1 名；口腔科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師各1 名組成的研究團(tuán)隊(duì)，由團(tuán)隊(duì)成員參照文獻(xiàn)[5-7]初步構(gòu)建評(píng)估量表的內(nèi)容，邀請(qǐng)省內(nèi)外8 名血液內(nèi)科及口腔科領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行2 輪德爾菲咨詢，2 輪專家咨詢的權(quán)威程度分別為0.86 和0.90，最終確定HM 患者化療期口腔感染評(píng)估量表。

1.2.2.2 結(jié)合量表實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù) 使用HM 患者化療期口腔感染評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行初評(píng)，全面評(píng)估了解患者的口腔黏膜狀況、潰瘍疾病史、唾液pH 值等，開展口腔潰瘍、口腔感染等相關(guān)知識(shí)測(cè)評(píng)。不同測(cè)評(píng)結(jié)果給予不同護(hù)理措施。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采用多種途徑實(shí)施針對(duì)性健康教育，指導(dǎo)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)患者每日自我評(píng)估，講解化療期間維持口腔衛(wèi)生的重要性，使患者積極主動(dòng)配合護(hù)理及治療。加強(qiáng)溝通和交流，鼓勵(lì)患者自我調(diào)節(jié)，疏解壓力，消除心理危機(jī)，確保以積極的心態(tài)面對(duì)治療。此外，促進(jìn)家庭的支持和理解，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣[10]，見表1。

表1 HM 患者化療期口腔感染評(píng)估量表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者護(hù)理前后唾液pH 值變化 每天早晨在無(wú)任何口腔活動(dòng)的情況下，用清水漱口后吐在無(wú)菌杯中，然后放入pH 試紙，觀察試紙變化情況，與比色紙對(duì)比后記錄。

1.3.2 兩組患者口腔潰瘍發(fā)生率 根據(jù)WHO 口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0度：無(wú)癥狀；Ⅰ度：口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、伴有疼痛，但不影響進(jìn)食；Ⅱ度：口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、潰瘍合并較為劇烈的疼痛，能進(jìn)食固體食物；Ⅲ度：口腔黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重的紅斑和潰瘍，疼痛加重，不能進(jìn)行固體食物；Ⅳ度：潰瘍?nèi)诤铣善瑺睿袎乃?，無(wú)法進(jìn)食[11]。

1.3.3 兩組患者口腔潰瘍愈合時(shí)間 記錄兩組患者開始發(fā)生口腔潰瘍的時(shí)間至潰瘍平面愈合的時(shí)間，口腔潰瘍愈合的天數(shù)=平面愈合的時(shí)間-發(fā)生潰瘍的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后唾液pH 值的比較

兩組患者護(hù)理后唾液pH 值均升高，干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后唾液pH 值的比較（ ± s）

表2 兩組患者護(hù)理前后唾液pH 值的比較（ ± s）

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t P干預(yù)組 59 4.23±0.34 5.69±0.51 12.721 ＜0.01對(duì)照組 59 4.18±0.31 5.41±0.29 13.142 ＜0.01 t 0.692 2.530 P 0.492 0.014

2.2 兩組患者口腔潰瘍發(fā)生率的比較

干預(yù)組口腔潰瘍發(fā)生率22.03%低于對(duì)照組的8.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者化療期間口腔潰瘍發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者口腔潰瘍愈合時(shí)間的比較

干預(yù)組患者口腔潰瘍平均愈合時(shí)間（5.47±0.94）d，短于對(duì)照組的（7.03±1.03）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.356，P＜0.001）。

3.討論

HM 患者由于骨髓造血功能的異常，需要通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間、大劑量的化療來(lái)延長(zhǎng)和挽救生命。研究顯示，接受化療患者中口腔黏膜炎的發(fā)生率為15%～40%[12]；口腔pH 值為6.5 ～7.5 可以保持口腔防御機(jī)制發(fā)揮作用[5]?？谇槐旧硎嵌喾N細(xì)菌寄居的舒適環(huán)境，化療過(guò)程中患者口腔黏膜屏障被破壞，同時(shí)因大量抗生素、免疫制劑的應(yīng)用，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，造成口腔黏膜受損產(chǎn)生潰瘍而發(fā)生感染[13]。因此化療前有效的預(yù)防和化療過(guò)程中口腔黏膜的保護(hù)、積極治療是減少和避免患者發(fā)生口腔感染的主要方法。

本研究為降低患者口腔潰瘍發(fā)生率和提高口腔狀況，基于德爾菲專家咨詢法制定了HM 患者化療期口腔感染評(píng)估量表，利用量表每日評(píng)估并詳細(xì)記錄患者口腔情況，根據(jù)口腔變化采用多種形式的健康教育、個(gè)性化飲食護(hù)理和口腔護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理精細(xì)化的護(hù)理方式。結(jié)果顯示，護(hù)理后干預(yù)組患者唾液pH 值改善效果優(yōu)于對(duì)照組，口腔潰瘍發(fā)生率低于對(duì)照組，口腔潰瘍平均愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明對(duì)HM 化療患者實(shí)施精細(xì)化、個(gè)性化的護(hù)理能有效調(diào)節(jié)患者化療期間唾液pH 值，減少口腔潰瘍發(fā)生，促進(jìn)愈合。究其原因，主要在于護(hù)理工作者能夠依據(jù)量表及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估患者口腔情況，有效分析患者引起口腔問(wèn)題的因素，根據(jù)患者口腔唾液pH 值、化療藥物種類，合理選取漱口液漱口，能有效減少感染的發(fā)生[14]。同時(shí)，給予患者針對(duì)性健康教育，可使患者掌握自我評(píng)估口腔的方法和預(yù)防口腔潰瘍及感染的知識(shí)，提高患者及其家屬重視度配合做好口腔基礎(chǔ)護(hù)理，減少引起口腔感染的危險(xiǎn)因素。其次，化療藥物影響胃部功能降低食欲，口腔感染又影響患者的飲食感受，精細(xì)化護(hù)理給予個(gè)性化合理的營(yíng)養(yǎng)飲食，能預(yù)防飲食不當(dāng)引起的口腔黏膜受損，有效增強(qiáng)患者體質(zhì)與抵抗疾病的體能[11]。最后，給患者疼痛護(hù)理，可促進(jìn)生理及心理舒適感，心理護(hù)理可增強(qiáng)患者自信心，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理工作[15]?；谠u(píng)估量表的一系列精細(xì)化的護(hù)理能夠增強(qiáng)患者生理、心理的雙重感受，提高免疫力，降低感染的發(fā)生。

綜上所述，結(jié)合HM 患者化療期口腔感染評(píng)估量表的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可改善HM 患者化療期的唾液pH 值，降低口腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少口腔潰瘍的發(fā)生率，減輕潰瘍嚴(yán)重程度促進(jìn)愈合，增強(qiáng)患者積極地心理感受，減少疼痛，提高臨床療效。