梁兢妮，楊易林，許金玲，王鳳梅

（廣東省茂名市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 茂名 525000）

我國通常將3 次或3 次以上在妊娠28 周之前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)是：同一性伴侶2 次或2 次以上妊娠失敗[1]。現(xiàn)在大多數(shù)專家認(rèn)為，2 次及2 次以上妊娠失敗為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生對孕婦及家庭造成嚴(yán)重困擾，其原因有很多，母體方面有遺傳因素、內(nèi)分泌因素，解剖因素，免疫因素、感染因素、血栓前狀態(tài)及子宮的血供狀態(tài)[2-3]。供應(yīng)子宮的動(dòng)脈血流主要為子宮動(dòng)脈，孕期子宮動(dòng)脈的供血非常重要，有研究指出子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與孕婦妊娠結(jié)局具有相關(guān)性，對患者特別是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠結(jié)局有預(yù)測意義[4]。本研究就復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)、內(nèi)膜血流情況進(jìn)行分析，對異常情況進(jìn)行干預(yù)，以了解子宮動(dòng)脈血流參數(shù)是否有預(yù)測妊娠結(jié)局的意義，積極干預(yù)是否有價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本文選取2018 年12 月—2020 年6 月在我院茂名市人民醫(yī)院新福門診復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診室診治的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者160 例患者為觀察組?；颊呔? 次及2 次以上妊娠失敗史，均有同樣的基礎(chǔ)疾?。篜COS、胰島素抵抗、免疫異常（包括同種免疫異常及自身免疫異常）,均給予抗免疫治療加強(qiáng)黃體功能治療（美卓樂8 mgqd,羥氯喹0.2 bid，黃體酮膠囊100 mgbid,保胎靈2 片tid），觀察組中出現(xiàn)子宮動(dòng)脈血流阻力增高的95 例分為干預(yù)組（85 例）及非干預(yù)組（10 例）。同時(shí)選取正常產(chǎn)前檢查患者80 例，均無不良孕史，只給予加強(qiáng)黃體功能治療（黃體酮膠囊100 mgbid,保胎靈2 片tid）。觀察組與對照組年齡均為24 ～40 歲，觀察組年齡平均（31.7±8.7）歲，對照組年齡為平均為（32.8±7.2）歲，兩組比較無顯著差異（P＞0.05），可以比較。所有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦染色體核型分析為正常的，經(jīng)B 超或?qū)m腔鏡及腹腔鏡證實(shí)無子宮及宮腔形態(tài)異常，無高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常等。

1.2 方法

所有患者均采用本院的彩色多普勒超聲檢測儀（GE6,探頭型號(hào)IC5-9-D；GE8,探頭型號(hào)RIC-5-9-C；三星HS50，探頭型號(hào)ER4-9；頻率均設(shè)置為5 MHZ ～10 MHZ）。主要為經(jīng)陰道超聲診斷，患者不同意經(jīng)陰道檢查的用腹部B 超。叮囑孕婦呈仰臥位（保持膀胱充盈）或膀胱截石位（排空膀胱）。所有患者均在初診日進(jìn)行，除了觀察孕婦子宮、孕囊、胚芽、胚心、卵黃囊等情況外，也要仔細(xì)觀察兩側(cè)子宮動(dòng)脈血流情況，將探頭直接移至宮體、宮頸交接位置，盡可能降低血流方向夾角，至少需得到5 個(gè)持續(xù)穩(wěn)定多形態(tài)較高均質(zhì)血流頻譜圖，以得到子宮動(dòng)脈血流指數(shù)：S/D、PI、RI，以及子宮內(nèi)膜血流情況。檢測過程由本院超聲科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生完成。干預(yù)方案：肖苯地平片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）10 mg bid+貝前列腺素（北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)）40 μg bid+阿司匹林（哈爾濱格拉雷藥業(yè)有限公司）75 mg qd+達(dá)肝素（德國為輝瑞比利時(shí)公司生產(chǎn)）5000 IU bid，治療后1 個(gè)月復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比非干預(yù)觀察組與對照組妊娠結(jié)局。（2）對比干預(yù)觀察組與非干預(yù)觀察組妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（± s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠結(jié)局對比

觀察組160 例患者中有95 例出現(xiàn)子宮動(dòng)脈血流阻力增高，將95例子宮動(dòng)脈血流阻力升高者分為干預(yù)組85例，非干預(yù)組10 例。干預(yù)組85 例患者經(jīng)治療干預(yù)后，順利渡過12 孕周的有69 例，為81.18%，非干預(yù)組10 例患者順利渡過12 孕周的只有3 例，為30.00%，兩組對比，差異顯著（P＜0.01），見表1。

2.2 非干預(yù)觀察組與對照組妊娠結(jié)局比較

對照組80 例中，順利渡過12 周的67 例，占83.75%，非干預(yù)觀察組孕周＞12 周概率30.00%，顯著低于對照組，差異顯著（P＜0.01），見表2。

表2 非干預(yù)觀察組與對照組妊娠結(jié)局比較[n（%）]

2.3 患者內(nèi)膜血流指標(biāo)與妊娠結(jié)局

95 例子宮動(dòng)脈血流阻力升高者中，有35 例出現(xiàn)子宮內(nèi)膜血流消失。對其中的29 例進(jìn)行了干預(yù)，有12 例4 周內(nèi)胎停（B 超提示子宮內(nèi)膜血流未改善），17 例子宮內(nèi)血流改善，順利度過12 周，干預(yù)成功率為58.62%；6 例未干預(yù)，全部胎停，胎停率為100%。說明子宮內(nèi)膜血流消失患者的干預(yù)效果要低于單純子宮動(dòng)脈血流阻力升高患者，且如果不加干預(yù)，則100%胎停。

3.討論

子宮的血供來源于子宮動(dòng)脈及其分支，子宮動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，在腹膜后沿骨盆側(cè)壁向下向前行，在子宮頸外側(cè)2 cm 處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上下兩支，上支在闊韌帶間沿宮體迂曲上行，稱宮體支，其分支進(jìn)入子宮肌層后，發(fā)出弓形動(dòng)脈，放射狀動(dòng)脈，螺旋動(dòng)脈三級，螺旋動(dòng)脈直接供血內(nèi)膜，妊娠后，螺旋動(dòng)脈開口通向絨毛間隙，母兒間物質(zhì)交換在絨毛間隙內(nèi)進(jìn)行。子宮動(dòng)脈上行支達(dá)子宮角，轉(zhuǎn)折向外，行于輸卵管下方，最終達(dá)卵巢前緣并與卵巢動(dòng)脈吻合[5]。非妊娠期，子宮動(dòng)脈血流特點(diǎn)是高阻低流型，妊娠后，為適應(yīng)子宮動(dòng)脈將富含營養(yǎng)物質(zhì)的母體血送至絨毛間隙，與胚胎的血液進(jìn)行物質(zhì)交換，所以，子宮動(dòng)脈血流特點(diǎn)為低阻高流型，為胚胎發(fā)育提供充足保證。

正常妊娠時(shí)，隨著絨毛生長，蛻膜中螺旋動(dòng)脈被深入侵蝕并發(fā)生破裂，血管中彈力組織受到嚴(yán)重破壞，血管腔彈性明顯下降，血流大量進(jìn)入胎盤絨毛間隙，有利于胚胎生長發(fā)育。病理妊娠時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞無法深入侵蝕螺旋動(dòng)脈，螺旋動(dòng)脈無法發(fā)生變化，血管腔血流阻力大，那么局部血流灌注不足，胚胎缺血缺氧，無法正常發(fā)育。許多研究表明，孕早期子宮動(dòng)脈脈血流參數(shù)對妊娠結(jié)局有影響，早期干預(yù)糾正血流異常，可以改善妊娠結(jié)局[6]。子宮動(dòng)脈和卵巢血管間存在吻合支，能不能單靠子宮動(dòng)脈血流情況很好地評價(jià)子宮內(nèi)膜血供，目前還是有爭議的，因此，也有研究表明子宮動(dòng)脈頻譜與妊娠率沒有直接關(guān)系[7-8]。反映子宮內(nèi)膜血流的主要是子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈。對胚胎來說，子宮內(nèi)膜血流情況應(yīng)能更好的反映胚胎著床部位微環(huán)境的血流灌注情況，本研究中觀察組160 例中有35 例子宮內(nèi)膜血流消失，其中6 例非干預(yù)患者全部出現(xiàn)胎停，其中29 例進(jìn)行了干預(yù)，有12 例4 周內(nèi)胎停（B 超提示子宮內(nèi)膜血流未改善），對照組中出現(xiàn)3 例子宮內(nèi)膜血流消失，未干預(yù)，最后胎停，表明良好內(nèi)膜下血流灌注為胚胎發(fā)育所必需，子宮內(nèi)膜血流可能比子宮動(dòng)脈血流參數(shù)預(yù)測妊娠結(jié)局更可靠，對子宮內(nèi)膜下血流消失的患者進(jìn)行干預(yù)（或者更積極的干預(yù)）或會(huì)避免大部分不良結(jié)局的發(fā)生，但還需更大樣本及更積極的干預(yù)研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者更易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜血流消失，再次妊娠失敗率較正常孕婦明顯增高，及早干預(yù)，可取得更好妊娠結(jié)局。