顏崇柏

（重慶市萬州區(qū)萬州昌明醫(yī)院骨科 重慶 404000）

踝關(guān)節(jié)骨折多由間接暴力引起，大多數(shù)是在踝跖屈時(shí)扭傷所致。早期的危害是疼痛和容易崴腳，長期以往，還會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而影響運(yùn)動(dòng)方式，最終造成踝關(guān)節(jié)炎。由于力的大小、作用方向等影響因素各不相同，因此發(fā)生的骨折類型亦不相同[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛，受到廣大患者和醫(yī)師的喜愛和歡迎。有研究結(jié)果顯示，為踝骨折患者采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，可有效恢復(fù)踝骨功能，對患者術(shù)后生活質(zhì)量評分、踝關(guān)節(jié)評分均有提高的作用。故本研究主要探討后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—12 月在本院診治的30 例踝關(guān)節(jié)骨折患者。其中對照組10 例，男6 例，女4 例；年齡20 ～52 歲，平均年齡（23.1±1.3）歲；踝關(guān)節(jié)骨折分型：內(nèi)翻內(nèi)收型3 例、外翻外展型2 例、內(nèi)翻外旋型2 例、外展外旋型2 例、垂直壓縮型1 例。觀察組20 例，男13 例，女7 例；年齡24 ～51 歲，平均年齡（18.3±1.4）歲；踝關(guān)節(jié)骨折分型：內(nèi)翻內(nèi)收型9 例、外翻外展型5 例、內(nèi)翻外旋型3 例、外展外旋型2 例、垂直壓縮型1 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者予以常規(guī)檢查，明確骨折分型。均采用硬膜外麻醉，行縱向切口，按解剖層次分離。先復(fù)位固定外踝骨折，復(fù)位后，牽拉韌帶使后踝骨折部分復(fù)位，內(nèi)踝采用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)后方Colonna-Ralston 入路。

在上述基礎(chǔ)上，觀察組采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，顯露后踝骨折，切開后關(guān)節(jié)囊，撬撥、糾正塌陷的關(guān)節(jié)面，依據(jù)后踝骨折塊大小，選用空心螺釘或加用鋼板，于近側(cè)作防滑支撐固定。內(nèi)側(cè)切口，顯露并清理骨折斷端，復(fù)位，用空心螺釘固定。

對照組則按相同方法行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，保持踝關(guān)節(jié)背伸，前向牽引，在C 型臂透視下復(fù)位，復(fù)位滿意后用2 枚克氏針臨時(shí)固定，再切開克氏針處皮膚0.5 cm，并擴(kuò)孔，經(jīng)導(dǎo)針擰入直徑3.5 mm 的空心螺釘。

兩組患者術(shù)后均對其冷敷并抬高患肢，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間。采用美國足踝骨科協(xié)會(huì)（americanor-thopaedic foot & ankle sociely, AOFAS）足踝評分系統(tǒng)對兩組患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，分為優(yōu)、良、可、差4 個(gè)等級。記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：外踝疼痛、切口紅腫、皮緣壞死等。采用本院自制滿意調(diào)查表讓患者進(jìn)行評定，總分100 分，非常滿意≥90 分；89 ～70 分為滿意；＜69 分為不滿意。總體滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療后手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、AOFAS 評分比較

本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、AOFAS 評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間比較（ ± s）

表1 兩組患者治療后手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間比較（ ± s）

AOFAS 評分/例 AOFAS 評分/分優(yōu) 良 可 差觀察組 20 55.46±11.19 6.2±1.9 4 3 9 4 92.12±10.13對照組 10 97.76±12.39 11.2±4.9 1 2 4 3 84.36±8.15 t 9.424 3.112 2.101 P 0.001 0.001 0.045組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min傷口愈合時(shí)間/周

2.2 兩組患者不良反應(yīng)率比較

本文結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)率比較（例）

2.3 兩組患者治療后滿意評價(jià)比較

本文結(jié)果顯示，觀察組滿意度高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后滿意度比較（例）

3.討論

踝關(guān)節(jié)骨折常合并外踝及后踝骨折，然踝骨折塊一般較小，不會(huì)引起踝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的明顯改變，但后踝骨折發(fā)生后多伴有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，若處理不當(dāng)，可能會(huì)引起踝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3-4]。目前手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折中多采用手術(shù)復(fù)位方式，包括閉合手法復(fù)位或切開復(fù)位，而這兩種手術(shù)方式在臨床治療中均能取得較好的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的觀察組，其手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均低于實(shí)施閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的對照組，并且觀察組AOFAS 評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。充分說明后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)骨折具有顯著的效果。分析其原因是由于此方式具有創(chuàng)傷更小，更加牢固，且安全性更高，有助于患者盡快恢復(fù)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、患者滿意度方面，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)率為15.00%，低于對照組的30.00%（P＞0.05）；同時(shí)觀察組滿意度為80.00%，高于對照組的60.00%（P＞0.05）。表明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在減少術(shù)后不良反應(yīng)，提高患者滿意度方面有重要的作用，這對提高患者臨床依從性有積極意義。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是采取縱向牽引、外展和內(nèi)旋的數(shù)段，它作為治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用方法，雖有一定的療效，但對于較復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折治療的效果卻并不理想[5]。而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠清晰的顯露后懷骨折及相關(guān)韌帶的具體情況，便于骨折復(fù)位與內(nèi)固定操作，可減少對軟組織的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相較于前者治療方式而言，后者手術(shù)方式更具優(yōu)勢。郭文等[6]文獻(xiàn)結(jié)果表明，采用后外側(cè)如顱手術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有確切的療效，且術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)更安全有效。邱書清[7]的文獻(xiàn)結(jié)果報(bào)道，觀察兩組患者手術(shù)情況、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及術(shù)后情況發(fā)現(xiàn)，59 例患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較好，其中優(yōu)36 例、良18 例、差5 例；術(shù)后2 例發(fā)生淺表軟組織感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.39%。提示此術(shù)式可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)癥少。這與本研結(jié)果大致相同。但郎林等[8]研究結(jié)果認(rèn)為，經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定與閉合復(fù)位內(nèi)固定在治療后踝骨折中的臨床效果相近；對于骨折塊較大且受傷時(shí)間較短的患者可首選閉合復(fù)位內(nèi)固定治療；對于骨折塊較小的情況下盡量選用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。筆者認(rèn)為對踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，明確軟格損傷程度，選擇適宜的手術(shù)方式對更好的促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有積極意義。同時(shí)，在固定后還應(yīng)加強(qiáng)復(fù)診和相關(guān)護(hù)理，以此幫助患者獲得良好的治療效果，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但本研究未對長期的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析和探討，因此還需要更多的樣本和更大的研究范圍進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，才能為今后安全、有效的手術(shù)治療提供幫助。

綜上所述，在踝關(guān)節(jié)骨折臨床治療中實(shí)施后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定可取得良好的效果，有助于促進(jìn)傷口愈合，使患者早日出院，具有臨床價(jià)值。但本次觀察例數(shù)太少，要證實(shí)這一結(jié)論還需加大樣本量繼續(xù)觀察。