方有珍

（貴陽市婦幼保健院產(chǎn)科 貴州 貴陽 550003）

GDM 為產(chǎn)科常見病，其對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒影響較大，其不僅會(huì)降低孕婦抵抗力，增加感染、酮癥酸中毒、早產(chǎn)等發(fā)生率，且據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，GDM 病情嚴(yán)重者會(huì)影響胎兒宮內(nèi)生長，使胎兒畸形率增加7.0%左右，約有22.5%會(huì)發(fā)生流產(chǎn)[1]。因此，GDM 一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)予以有效治療，最大限度維護(hù)母嬰健康。我院針對(duì)此類患者制定了生物合成人胰島素皮下注射聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法方案，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2019 年5 月—2020 年8 月 我 院 收 治 的90 例GDM 患者，根據(jù)患者治療所用不同方案分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各45 例，兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②經(jīng)糖耐量試驗(yàn)檢查確診；③單胎妊娠；④無吸煙史或長期接觸有害粉塵史；⑤意識(shí)正常，知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他妊娠合并癥（如妊高征等）；②合并肝腎功能不全；③合并免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡；④合并嚴(yán)重心臟?。虎菁韧刑悄虿∈?，或研究前3 個(gè)月有降糖藥使用史；⑥過敏體質(zhì)者；⑦體質(zhì)極差，難以耐受運(yùn)動(dòng)療法。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（ ± s）

表1 兩組一般資料對(duì)比（ ± s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 孕周 孕次實(shí)驗(yàn)組 45 28.59±5.72 30.08±7.46 2.28±1.04對(duì)照組 45 28.74±5.63 30.14±7.29 2.23±1.07 t 0.125 0.039 0.225 P 0.901 0.969 0.823

1.2 方法

對(duì)照組：于晚餐前0.5 h 向患者皮下注射0.8 U～1.0/（kg·d）門冬胰島素注射液（國藥準(zhǔn)字S20200008，規(guī)格：3 mL/300 IU，甘李藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)），1 次/d。

實(shí)驗(yàn)組：于晚餐前0.5 h 向患者皮下注射0.8 U ～1.0/（kg·d）生物合成人胰島素注射液（國藥準(zhǔn)字J20120026，規(guī)格：10 mL/400 IU，諾和諾德（中國）制藥有限公司生產(chǎn)），1 次/d。同時(shí)，根據(jù)患者病情、體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)喜好等，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，包括慢走、孕婦瑜伽、孕婦體操等，合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間。

兩組均持續(xù)治療至患者分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效觀察：檢測治療前后FPG（空腹血糖）、2 hPG（餐后2 h 血糖）、HbAlc（糖化血紅蛋白）水平。

（2）胎兒血流動(dòng)力學(xué)觀察：檢測臍、腎動(dòng)脈RI（阻力指數(shù)）、S/D（收縮期血流最大速度/舒張末期血流速度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組血糖控制效果觀察

治療前，兩組血糖指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組FPG、2 hPG、HbAlc 水平均下降，兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血糖指標(biāo)水平對(duì)比[ ± s]

表2 兩組治療前后血糖指標(biāo)水平對(duì)比[ ± s]

組別 例數(shù) 時(shí)間 FPG/（mmol?L-1）2hPG/（mmol?L-1） HbAlc/%對(duì)照組 45 治療前 8.27±2.82 11.53±3.94 7.84±2.32治療后 5.54±1.74 8.01±2.63 6.51±1.79實(shí)驗(yàn)組 45 治療前 8.29±2.78 11.58±3.97 7.86±2.35治療后 4.66±1.23 6.24±1.85 5.45±1.12 t/P 對(duì)照組（治療前后） 7.819/0.000 8.461/0.000 18.186/0.000 t/P 實(shí)驗(yàn)組（治療前后） 14.598/0.000 14.641/0.000 31.909/0.000 t/P 組間值（治療后） 5.671/0.000 6.471/0.000 14.905/0.000

2.2 兩組胎兒臍、腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改善情況觀察

治療前，兩組臍、腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)水平接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組臍、腎動(dòng)脈RI、S/D 水平均下降，對(duì)照組各指標(biāo)下降程度明顯低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后臍、腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比[ ± s]

表3 兩組治療前后臍、腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比[ ± s]

臍動(dòng)脈RI S/D對(duì)照組 45 治療前 0.74±0.05 3.03±0.41治療后 0.63±0.03 2.56±0.28實(shí)驗(yàn)組 45 治療前 0.75±0.06 3.01±0.43治療后 0.52±0.02 2.09±0.20 t/P 對(duì)照組（治療前后） 12.655/0.000 6.350/0.000 t/P 實(shí)驗(yàn)組（治療前后） 24.395/0.000 13.014/0.000 t/P 組間值（治療后） 20.466/0.000 9.163/0.000組別 例數(shù) 時(shí)間腎動(dòng)脈RI S/D對(duì)照組 45 治療前 0.91±0.07 6.45±0.63治療后 0.76±0.04 5.61±0.46實(shí)驗(yàn)組 45 治療前 0.92±0.06 6.47±0.65治療后 0.63±0.05 4.38±0.35 t/P 對(duì)照組（治療前后） 12.481/0.000 7.224/0.000 t/P 實(shí)驗(yàn)組（治療前后） 24.908/0.000 18.991/0.000 t/P 組間值（治療后） 13.619/0.000 14.275/0.000組別 例數(shù) 時(shí)間

3.討論

隨著國家二胎政策的開放，大齡產(chǎn)婦不斷增多，使得GDM 患病率隨之上升，加之人們生活水平提升，營養(yǎng)補(bǔ)充過剩、產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)不足，這也會(huì)增加GDM 患病率[3]。目前，臨床治療GDM 的原則是盡量使血糖水平達(dá)到正常。

胰島素是治療糖尿病的首選藥物，門冬胰島素、生物合成人胰島素為臨床常用藥，由于其對(duì)胎兒生長發(fā)育影響微乎其微，故常用作GDM 治療。其中，前者為速效胰島素類似物，其見效快，經(jīng)皮下注射5 ～15 min 后即可發(fā)揮藥效，藥代動(dòng)力學(xué)與生理性餐后胰島素分泌曲線接近；后者為短效可溶性胰島素，以六聚體存在于中性溶液，經(jīng)皮下注射后會(huì)快速溶解成單體、二聚體后發(fā)揮藥效，這在一定程度延長了見效時(shí)間，故需要在餐前0.5 h注射，但其作用時(shí)間長，可長時(shí)間維持血糖的穩(wěn)定性[4]。關(guān)于兩種藥物的使用效果，臨床有研究表明，門冬胰島素在降餐后血糖中效果更佳[5]。本次實(shí)驗(yàn)組治療后血糖水平明顯較對(duì)照組低，推測與運(yùn)動(dòng)療法能改善胰島素抵抗密切相關(guān)。

有學(xué)者指出，長期高血糖狀態(tài)會(huì)影響血管功能，易引起胎盤血液循環(huán)障礙，一旦胎兒臍、腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂，就會(huì)使宮內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，造成胎兒缺氧[6]。利用彩超對(duì)臍、腎動(dòng)脈RI、SD 進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，可直接掌握胎兒宮內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，便于醫(yī)師觀察胎兒病理狀態(tài)。一旦RI、SD 等指標(biāo)水平上升，表示胎盤血流可能發(fā)生變化，應(yīng)立刻警惕缺氧情況的發(fā)生。鄧棋芳等[7]予以58 例GDM 患者門冬胰島素聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療，患者治療后臍、腎動(dòng)脈RI、SD 水平明顯下降，與治療前比較，存在顯著差異（P＜0.05）；其說明，一方面胰島素注射能穩(wěn)定血糖水平，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善血管收縮-舒張功能，減輕局部損傷，改善宮內(nèi)血液循環(huán)；另一方面，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能增加胎兒腎臟血流灌注，減輕缺氧癥狀，且其能減輕β 細(xì)胞負(fù)荷，降低胰島素抵抗現(xiàn)象，從而降低不良妊娠事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平均下降，這表明兩種治療方案均能改善全身血液循環(huán)，糾正缺氧狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)組下降程度更大，表明聯(lián)合方案更具優(yōu)勢(shì)。

綜上，生物合成人胰島素注射液＋運(yùn)動(dòng)療法是治療GDM 的有效方案，值得借鑒。