白英成，徐春紅，辛 群

（海軍九七一醫(yī)院 山東 青島 260000）

胃潰瘍是消化道疾病引起的急腹癥，多以腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現，由于穿孔可導致胃內容物流入腹腔而引發(fā)廣泛性腹膜炎，嚴重者引發(fā)大出血，對患者的生命安全造成威脅[1]。臨床上對于該病的治療以手術為主，既往常見的開腹修補術創(chuàng)傷較大，易引起患者較為強烈的應激反應，術后恢復慢。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡因其具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)勢在臨床得到廣泛應用，腹腔鏡修補術也成為胃穿孔的主要術式。黃樹民[2]指出，腹腔鏡修補術能夠減輕機體的創(chuàng)傷性應激反應，提升手術耐受性，在身體素質較差的患者中仍能取得較好的療效?；谝陨媳尘埃瑸樘骄恳环N有效、安全的手術治療方案，本文對胃穿孔修補術患者對比腹腔鏡與開腹手術的手術情況、術后恢復情況及術后并發(fā)癥。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2019 年12 月本院收治的104 例胃穿孔修補術患者。納入標準：（1）均符合胃穿孔相關診斷標準[3]；（2）均行胃穿孔修補術治療；（3）均符合手術指征。排除標準：（1）胃癌者；（2）存在手術禁忌證；（3）肝腎功能障礙；（4）既往有精神疾病史；（5）凝血功能障礙；（6）合并慢性??；（7）認知功能障礙。其中接受開腹修補術治療的有52 例，納入開腹組：男30 例，女22 例；年齡26 ～74 歲，平均年齡（46.85±2.13）歲；穿孔至手術時間4 ～24 h，平均（12.63±2.75）h；穿孔部位：胃竇33 例，胃大彎10 例，胃小彎9 例；體重指數18.5 ～24.0 kg/m2，平均（22.25±1.44）kg/m2。接受腹腔鏡修補術治療的有52 例，納入腹腔鏡組：男28 例，女24 例；年齡26 ～74 歲，平均年齡（46.29±2.08）歲；穿孔至手術時間4 ～24 h，平均（12.85±2.81）h；穿孔部位：胃竇30 例，胃大彎11 例，胃小彎11 例；體重指數18.5 ～24.0 kg/m2，平均（22.14±1.29）kg/m2。兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

開腹組：開腹修補術?；颊呷⊙雠P位；行氣管插管全麻。于腹部正中部作一長約15 cm 切口，分離皮下組織、腹直肌前鞘；分離腹直肌，打開壁腹膜；探查腹腔情況，吸盡胃穿孔溢出物；使用4-0 線縫合穿孔部位，覆蓋大網膜；使用大量的0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，留置引流管；縫合切口。

腹腔鏡組：腹腔鏡修補術。體位及麻醉方式同開腹組。于臍下緣作一長約1 mm 的弧形切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹（氣腹壓力10 ～12 mmHg）；于穿孔部位做2 個操作孔，置入腹腔鏡，探查腹腔情況，吸盡胃穿孔溢出物；使用Dexon 線在距離穿孔邊緣5 ～8 mm處進行8 字間斷縫合，覆蓋大網膜；使用大量的0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，留置引流管；縫合切口。

1.3 觀察指標

以手術情況、術后恢復情況及術后并發(fā)癥完成對手術治療效果的評價。（1）手術情況：觀察手術時間及術中出血量；（2）術后恢復情況：統計拔管時間、排氣時間及住院時間；（3）術后并發(fā)癥：觀察腹腔膿腫、腸梗阻、切口感染、穿孔處腸瘺發(fā)生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件，計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以（± s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術情況對比

兩組手術時間、術中出血量對比均有顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況的比較（ ± s）

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/mL開腹組 52 89.56±10.22 85.34±10.06腹腔鏡組 52 62.35±5.75 48.92±5.04 t 16.733 23.341 P 0.001 0.001

2.2 兩組術后恢復情況對比

兩組拔管時間對比無顯著差異（P＞0.05），兩組排氣時間、住院時間對比有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較（ ± s）

表2 兩組術后恢復情況比較（ ± s）

組別 例數 拔管時間/h 排氣時間/h 住院時間/d開腹組 52 33.24±3.58 85.23±10.47 12.76±3.14腹腔鏡組 52 32.76±3.49 61.57±7.68 9.14±2.33 t 0.692 13.140 6.676 P 0.490 0.001 0.001

2.3 兩組術后并發(fā)癥對比

腹腔鏡組總發(fā)生率為5.77%，開腹組為13.46%，兩組比較差異不顯著（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥的比較（例）

3.討論

胃穿孔是臨床常見急腹癥，具有病情危急、表現復雜的特點，多在胃潰瘍的基礎上暴飲暴食，導致胃酸、胃蛋白酶的分泌顯著增加，進而導致十二指腸黏膜層、肌層的潰瘍不斷加深，最后發(fā)生穿孔[4]。目前臨床上治療胃穿孔的方法包括保守治療及手術治療，其中保守治療包括禁食、胃腸減壓、留置胃管吸出胃內容物、糾正電解質平衡等，但對于保守治療無效或穿孔較大者仍需采取手術治療。常見的術式包括單純修補術、迷走神經離斷術、胃大部切除術等，其中開腹修補術為經典術式。但開腹手術創(chuàng)傷大，而腹腔鏡可在不牽拉腹腔各臟器的情況下實施腹腔探查及手術治療，故逐漸替代開腹手術在臨床應用。

本文將開腹術與腹腔鏡進行對比，結果顯示兩組拔管時間對比無顯著差異（P＞0.05），腹腔鏡組手術時間、排氣時間、住院時間均短于開腹組，且術中出血量少于開腹組，差異顯著（P＜0.05），說明腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術中出血少的優(yōu)勢，同時促進患者的術后恢復。在腹腔鏡修補術中，通過建立氣腹的形式有利于術者獲取清晰、充分的視野，實現對腹腔的多角度觀察，達到直接檢查效果，減少誤診、漏診的情況；腹部建立的創(chuàng)口小，可減少出血，同時可避免對神經、血管、肌肉造成的損傷，有效減少術中出血；進而減輕對胃腸道的損傷，促進術后恢復[5-6]。楊河等[7]研究結果顯示腹腔鏡組手術時間、住院時間、排氣時間均短于開腹組，且術中出血量少于開腹組，差異顯著，進一步證實腹腔鏡修補術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)勢。腹腔鏡修補術可減輕對機體的創(chuàng)傷應激，減輕交感神經的興奮，進而減輕對胃腸道的刺激而促進術后恢復；同時可減少對腹腔臟器、神經、血管的牽拉，降低腸梗阻、腸瘺發(fā)生風險；微創(chuàng)切口能夠避免腹腔臟器的長時間暴露，且切口恢復快，可降低感染、腹腔膿腫發(fā)生風險。本結果顯示，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%，低于開腹組的13.46%，差異不顯著（P＞0.05），說明腹腔鏡手術能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。但仍存在一定的局限性，如選取的樣本少，數據缺乏代表性；缺乏對術后遠期療效指標，如生存率或死亡率的觀察，故在今后的工作尚需進行不斷的完善以便于做更深入的研究。

綜上所述，腹腔鏡修補術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，在胃穿孔中的應用效果優(yōu)于開腹術。