——劉 洪 董 軍 劉 靜 史紅巖 廖 柳

質(zhì)量指標是測量監(jiān)督衛(wèi)生服務質(zhì)量的重要工具，是衛(wèi)生服務機構明確部門責任、改善服務質(zhì)量、確定優(yōu)先重點環(huán)節(jié)和提高工作透明度的基礎[1]。質(zhì)量指標看板是精益日常管理與改進體系中看板管理的重要內(nèi)容之一，是追蹤科室質(zhì)量指標效果的一個視覺化工具。本研究以泰達國際心血管病醫(yī)院的工作實踐為例，闡述了質(zhì)量指標看板的設計與應用效果。

1 質(zhì)量指標看板的設計

質(zhì)量指標的可視化是看板管理的重要組成部分[2]?？剖屹|(zhì)量指標看板分為兩大功能板塊，即質(zhì)量指標展區(qū)和重點安全指標展區(qū)，如圖1所示。

圖1 質(zhì)量指標看板

1.1 質(zhì)量指標展區(qū)

質(zhì)量指標展區(qū)按照功能分為三大塊：(1)左側1/4分為上下兩部分，為科室質(zhì)量指標概覽和質(zhì)量指標定義區(qū)；(2)右側3/4的上半部分為指標運行趨勢區(qū)；(3)右側3/4的下半部分為質(zhì)量改進PDSA3(Plan計劃、Do實施、Study學習、Act行動)報告區(qū)。

1.1.1 概覽區(qū)域 指標概覽的作用是通過一張表展示全部質(zhì)量指標在每個月的完成情況。按月更新所有質(zhì)量指標及完成情況，觀察質(zhì)量指標運行趨勢。指標概覽包括科室所有指標、標準值或目標值。用Excel軟件制作，縱欄是所有指標，包括運行指標和觀察指標；橫欄是月份，終端是目標值。

1.1.2 定義區(qū)域 指標定義是說明這一質(zhì)量指標的含義，明確分子、分母及計算方法，詳細描述，并用A4紙打印后粘貼在此區(qū)域?？剖业馁|(zhì)量指標定義是質(zhì)量指標標準化的一部分，主要用于正確理解和分析利用指標。

1.1.3 運行指標區(qū)域 運行指標是指科室在現(xiàn)階段重點觀察的指標。從科室質(zhì)量指標中選擇4個～5個作為運行指標，用A4紙分別打印每個運行指標的每月運行趨勢圖，放置在此區(qū)域。

1.1.4 PDSA3改進報告區(qū)域 PDSA是在PDCA基礎上不斷改進而來，它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序[3]。被稱為“戴明環(huán)”的PDCA 循環(huán)，在1990 年被戴明博士調(diào)整為PDSA，即用“學習”(Study)取代了“檢查”(Check)，因為他認為“學習”比“檢查”更恰當。PDSA循環(huán)是質(zhì)量改進中常用工具之一[4-5]。目前,PDSA也被廣泛應用于醫(yī)療領域質(zhì)量管理中[6-8]。A3 報告的理念源自豐田公司，要求簡明扼要地記錄相關決定、計劃和結果及所解決的問題，僅用一張A3紙進行報告。這一工具的適用性很強，可用于解決各種各樣的組織問題。PDSA3報告即PDSA+A3報告。相關人員把問題背景、現(xiàn)狀和目標描述清楚，分析根本原因，針對性擬定對策，同時可以進行檢查或者確認效果，并提出跟進措施[9]。當發(fā)現(xiàn)科室質(zhì)量指標偏離目標，進行PDSA分析與改進。每個項目的PDSA3報告都應粘貼在相應指標下方位置。

1.2 重點安全指標展區(qū)

重點安全指標展區(qū)包括安全指標和感染指標，由科室依據(jù)所發(fā)生的安全事件和感染情況選定，如患者跌倒、壓瘡等。安全指標展區(qū)可設計為一個表格，橫軸是指標名稱和發(fā)生日期、保持天數(shù)(多少天未發(fā)生)，縱軸是各項指標。

重點安全指標展示的方法與一般質(zhì)量指標表示方法不同，采用這種展示方法的關鍵是：(1)突出重點觀察的安全指標往往是負性指標，多為個案；(2)突出發(fā)生時間和該事件已經(jīng)有多少天沒有發(fā)生，保持天數(shù)越長，表明改進效果越好；(3)突出獎勵和鼓勵，這也是慶祝的一個重要部分。

2 質(zhì)量指標的篩選

醫(yī)療質(zhì)量的焦點是患者安全[10]。JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會)要求質(zhì)量指標應是與醫(yī)療水平、患者治療直接相關的指標[11]。無論是JCAHO評審還是國家衛(wèi)生行政部門的評審，其核心原則都是以患者為中心。因此，指標的選定必須與患者密切相關?？剖一蚍詹块T在選擇指標的過程中，應選擇與科室服務相關的特定監(jiān)控指標，同時應基于科室內(nèi)部改進需要，涵蓋科室所提供的服務。不同部門應該有自已的質(zhì)量指標體系。例如：在心內(nèi)科，關注急性心肌梗塞患者DTW(Door to Wire，從患者進入醫(yī)院大門到導絲通過)達標率及完成時間，可以提升科室診療質(zhì)量，同時提高患者生存率，降低死亡率。

3 質(zhì)量指標看板的應用

3.1 展示科室質(zhì)量指標

科室質(zhì)量指標負責人在每個月第一個周五之前完成指標的填寫、審核校對以及趨勢分析等工作，運用統(tǒng)計學方法和工具進行趨勢分析，并與目標值對照。目標值或閾值設定原則如下：(1)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定或標準；(2)國際國內(nèi)行業(yè)標桿；(3)醫(yī)院自身數(shù)據(jù)對照；(4)該指標過去兩年的平均值；(5)該指標過去兩年的數(shù)據(jù)控制圖。根據(jù)確定的目標值設置目標帶，以紅、黃、綠三種顏色區(qū)分。綠色代表達標；黃色代表數(shù)據(jù)不理想，需進一步觀察；紅色代表不達標，需進行根因分析，尋求改進。當數(shù)據(jù)到達目標值的90%，自動填充為綠色；當數(shù)據(jù)為目標值的85%～90%，自動填充為黃色；當數(shù)據(jù)低于目標值的85%，自動填充為紅色。員工可以通過觀測顏色，清晰掌握質(zhì)量指標的目標達成情況。

3.2 每月科室安全會議

科室安全會議是醫(yī)院精益日常管理的基礎環(huán)節(jié)，也是看板管理中的每月總結。其中，最重要的環(huán)節(jié)就是利用科室的質(zhì)量指標看板回顧質(zhì)量指標完成情況，對異常指標進行分析討論并制定改進措施。尤其是運行監(jiān)測指標以及重點安全指標，不達標者需逐個分析，利用頭腦風暴法、魚骨圖、PDSA改進等提高達標率，保證項目質(zhì)量，進而保障醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 利用看板進行數(shù)據(jù)分析并改進

看板中重點追蹤指標都有單頁展示，當某個指標單月異常(低于目標帶最低值，顏色填充為紅色)時，要分析該指標是否存在異常數(shù)據(jù)，必要時進行數(shù)據(jù)驗證。連續(xù)6次指標低于最低值或不能按照預期進度達到目標值時，科室組織人員進行原因分析，制定改進措施。對達到目標值時間持續(xù)超過12個月的監(jiān)測指標，可降低指標監(jiān)測頻率或調(diào)整目標值。對于達到目標值持續(xù)時間超過兩年的監(jiān)測指標，可作為觀察指標，并從質(zhì)量指標評分表中撤下，換成其他需重點監(jiān)測指標。

3.4 PDSA3報告

國外許多組織都建議使用PDSA循環(huán)，讓員工參與全流程改進[12]?？剖屹|(zhì)量指標展示時會發(fā)現(xiàn)一些連續(xù)不達標的指標，這些指標應被作為重點監(jiān)控指標予以重點改進。例如，心內(nèi)科一項急性ST段抬高型心肌梗死中針對吸煙患者“戒煙宣教率”的指標運行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，2019年1月-3月戒煙宣教率均不合格，分別是83%、85%、76%。對此進行改進，將PDSA3報告粘貼于科室質(zhì)量指標看板中，讓科室員工知道其關注重點及改進內(nèi)容，每天、每周、每月討論并改進，自2019年7月開始戒煙宣教率始終保持在100%。PDSA3報告易于理解，員工經(jīng)培訓后容易使用[13]。

4 成效與體會

4.1 成效

截至2019年底，該院篩選出科室質(zhì)量指標179個，其中臨床科室49個、醫(yī)技科室82個、護理平臺48個。利用科室質(zhì)量指標看板對這些指標進行共享，開展PDSA改進報告68項，其中，優(yōu)秀改進報告12項。

4.2 體會

4.2.1 質(zhì)量指標看板是科室持續(xù)質(zhì)量改進活動的延續(xù) 持續(xù)質(zhì)量改進看板、質(zhì)量指標看板、監(jiān)督看板屬于統(tǒng)一、不可分割的整體。要做到精益日常改進，一定是從持續(xù)質(zhì)量改進起步，它簡單易行，效果顯著。每個持續(xù)質(zhì)量改進項目都由臨床人員主動提出，當完成流程并確定解決方案后，員工會發(fā)現(xiàn)與實際工作息息相關的關鍵性、高風險、服務量大、易出問題的質(zhì)量指標，對這些質(zhì)量指標進行監(jiān)測，有助于提升科室整體安全和質(zhì)量水平。

4.2.2 數(shù)據(jù)透明，改進目標明確，達成了團隊共識 科室質(zhì)量指標看板通過展板形式，展示科室關鍵績效指標、重點安全指標等狀況，以便管理者與員工可以及時掌握現(xiàn)狀和必要情報，從而快速制定并實施應對措施。通過任務分解使復雜問題簡單化，信息公開透明，管理責任明確，改進目標清晰，實現(xiàn)了團隊目標，達成了團隊共識。

4.2.3 提升科室及員工績效，共享改進成果 科室針對監(jiān)測指標進行跟蹤與改進，可以使科室及員工有的放矢地進行提升，不僅可以提高科室績效，而且能鍛煉員工能力，在持續(xù)改進活動中有助于提升科室的整體實力。

4.2.4 科室質(zhì)量指標需與院級指標相呼應 科室在選擇指標時，應選擇與醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標及優(yōu)先改進方向一致的質(zhì)量指標，這樣能有效推進科室質(zhì)量持續(xù)改進進程。但在篩選科室指標時也不宜照抄院級指標，指標太大不能較好地衡量科室績效水平，指標太小又只會關注偶發(fā)事件，造成資源浪費。同時，需要根據(jù)實際工作持續(xù)改進質(zhì)量指標，使得指標能夠真正反映醫(yī)院質(zhì)量管理問題[14]。因此，如何選擇科室指標也是對質(zhì)量改進的挑戰(zhàn)。