河南省葉縣第二醫(yī)院（467200）慶中會 李俊璽

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是嚴重心血管疾病，致死率高，預后較差，嚴重威脅患者生命。經皮冠狀動脈介入（PCI）聯(lián)合抗凝藥物是臨床治療的重要方案，對挽救患者生命有積極作用。但不同入路PCI術對患者預后存在不同影響，股動脈入路術后存在較高出血風險，不利于患者術后恢復；而橈動脈穿刺難度較大，對術者要求較高。本研究選取我院STEMI患者，以分析經橈動脈入路PCI術聯(lián)合替羅非班治療的價值。詳情報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月-2020年6月STEMI患者103例，均采用PCI術聯(lián)合替羅非班治療，根據穿刺路徑不同分為兩組，其中54例選擇橈動脈入路為觀察組，另49例選擇股動脈入路為對照組。對照組男35例，女14例；年齡42-66歲，平均（53.91±5.19）歲；心功能分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級12例，Ⅲ級7例；合并癥：高血壓13例，高脂血癥10例。觀察組男37例，女17例；年齡41-68歲，平均（54.62±5.33）歲；心功能分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例；合并癥：高血壓14例，高脂血癥11例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準 ①納入標準：經心電圖檢查確診為STEMI；急性發(fā)作時間＜12h；年齡＞20歲；符合PCI指征；患者知情本研究并簽署同意書。②排除標準：抗凝禁忌；合并心源性休克；心功能分級Ⅳ級；肝腎功能障礙；替羅非班禁忌；溶栓后補救性PCI術；橈動脈搏動細弱。

1.3 方法 兩組均給予替羅非班，先在3min內靜脈推注10μg/kg，后持續(xù)泵入0.15μg/（kg·min），共36h。兩組均行PCI術，對照組選擇股動脈入路：取平臥位，局部浸潤麻醉，穿刺右股動脈搏動最強處，置入動脈鞘，給予肝素，取造影導管及合適球囊、支架，術后動脈鞘管拔除，壓迫止血，彈力繃帶加壓包扎。觀察組選擇橈動脈入路：取平臥位，局部浸潤麻醉，穿刺點選擇右前臂橈骨莖突近心端約1cm處，穿刺置入6F動脈鞘，給予肝素150U/kg，以多功能造影導管行冠脈造影，植入支架，術后動脈鞘管拔除，彈力繃帶加壓包扎。術后常規(guī)抗凝。

1.4 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組手術成功率、一次性穿刺成功率。手術成功標準：開通病灶血管，遠端血流心肌梗死溶栓試驗2-3級，且術后未見主要心血管事件。穿刺成功標準：成功置入鞘管。②統(tǒng)計兩組術后1周遠端血流心肌梗死溶栓試驗血流分級。③比較兩組術前及術后1個月心功能，以左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）進行評估。④統(tǒng)計兩組術后出血情況。⑤統(tǒng)計兩組術后6個月不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 通過SPSS22.0處理數據，計量資料以(±s)表示、t檢驗，計數資料以n（%）表示、χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 手術成功率、一次性穿刺成功率 觀察組手術成功52例，對照組手術成功45例，觀察組手術成功率96.30%（52/54）與對照組91.84%（45/49）無明顯差異（χ2=0.296，P=0.587）。觀察組一次性穿刺成功53例，對照組一次性穿刺成功47例，觀察組一次性穿刺成功率98.15%（53/54）與對照組的95.92%（47/49）比較無明顯差異（χ2=0.007，P=0.932）。

2.2 術后1周遠端血流心肌梗死溶栓試驗血流分級 術后1周兩組遠端血流心肌梗死溶栓試驗血流分級比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后1周遠端血流心肌梗死溶栓試驗血流分級比較[n(%)]

2.3 心功能 組內比較：術后1個月兩組LVEF水平均高于術前，LVEDD、LVESD水平均低于術前（P＜0.05）。組間比較：術后1個月兩組LVEF、LVEDD、LVESD水平比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術前術后一個月心功能比較(±s)

表2 兩組術前術后一個月心功能比較(±s)

注：與同組術前比較，aP＜0.05

時間 組別 例數 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）術前觀察組 54 38.63±4.11 7.80±0.60 5.59±0.58對照組 49 39.28±4.32 7.61±0.63 5.42±0.62 t 0.782 1.567 1.438 P 0.436 0.120 0.154術后1個月觀察組 54 55.03±5.26a 5.34±0.55a 4.20±0.51a對照組 49 54.43±5.43a 5.53±0.51a 4.13±0.46a t 0.569 1.812 0.729 P 0.570 0.073 0.468

2.4 術后出血情況 觀察組術后輕度出血1例；對照組術后輕度出血3例，嚴重出血4例。兩組比較，觀察組術后出血率1.85%（1/54）低于對照組的14.29%（7/49）（χ2=3.944，P=0.047）。

2.5 MACE發(fā)生率 術后6個月，觀察組出現1例支架內形成血栓，1例心肌梗死再發(fā)；對照組出現1例卒中，1例靶血管重建，2例心源性死亡，3例心肌梗死再發(fā)，2例支架內形成血栓。兩組比較，觀察組MACE發(fā)生率3.70%（2/54）低于對照組18.37%（9/49）（χ2=5.791，P=0.016）。

3 討論

STEMI臨床治療應盡早開通閉塞血管，恢復心肌細胞血流灌注，以縮小梗死面積、挽救瀕死心肌，從而改善患者預后。PCI術式是治療STEMI的重要方案，見效快，作用時間長，臨床效果滿意。但長期研究結果顯示，PCI術后仍存在慢血流、無復流、MACE風險等情況，導致遠期預后改善有限[1]。STEMI患者多存在高血栓、高凝狀態(tài)，通過聯(lián)合抗凝治療有助于確保術后血流通暢，對降低PCI術后所致的血栓脫落、預防血栓形成有積極作用[2]。血小板膜糖蛋白受體拮抗劑替羅非班是常用PCI聯(lián)合藥物，可阻斷血小板表面活化膜糖蛋白受體與纖維蛋白原結合，從而抑制血栓形成，對改善患者預后有積極作用。因此，PCI術聯(lián)合替羅非班治療STEMI具有較好效果。

近年來有研究指出，不同入路PCI術對心肌梗死患者效果存在一定影響[3]。既往PCI術多采用股動脈入路，操作難度低，學習曲線短，臨床應用廣泛。但由于STEMI患者多為老年人，股動脈是動脈粥樣硬化斑塊形成多發(fā)區(qū)，且股動脈迂曲嚴重，操作時易導致斑塊脫落，引發(fā)嚴重心血管事件。橈動脈位置較淺，壓迫止血較容易，且手掌有尺動脈同時供血，橈動脈閉塞后不會導致手掌缺血壞死。經橈動脈入路術后可盡早下床活動，無需長時間臥床，且動脈鞘拔出時可避免血管迷走反應發(fā)生；而經股動脈入路術后臥床時間較長，提高靜脈血栓發(fā)生率[4-5]。橈動脈鄰近無重要血管及神經系統(tǒng)，可避免造成血管、神經系統(tǒng)損傷，有助于減少側支循環(huán)建立不全所致的出血，相較于股動脈入路存在一定優(yōu)勢。本研究中兩組手術成功率、一次性穿刺成功率、術后1周遠端血流心肌梗死溶栓試驗血流分級及術后1個月心功能均無明顯差異，說明不同入路方式PCI術聯(lián)合替羅非班均對STEMI患者均有良好效果。但觀察組術后出血率、MACE發(fā)生率明顯低于對照組，則表明與股動脈入路相比，經橈動脈入路手術具有更高安全性，可降低術后出血率，預防不良心血管事件。

綜上所述，PCI術聯(lián)合替羅非班治療STEMI患者有較好效果，對改善心功能有明顯作用，采用橈動脈入路穿刺可進一步提高手術安全性，預防術后出血，減少MACE。