張群成 李向南 徐志偉 孫冠男 楊會(huì)珍 程?hào)|軍 張曉菊

目前，有多種技術(shù)可以診斷肺外周結(jié)節(jié)，不同技術(shù)診斷陽(yáng)性率差異較大[1-3]。冷凍肺活檢技術(shù)是一種新型取材方式，目前主要用于間質(zhì)性疾病的取材[4]。Imabayashi等[5]研究證實(shí)，冷凍肺活檢技術(shù)應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)診斷陽(yáng)性率較高。本研究在導(dǎo)航引導(dǎo)聯(lián)合徑向超聲確定病變后，采用常規(guī)活檢鉗或冷凍肺活檢兩種不同的取材方式，比較兩種取材方式的診斷陽(yáng)性率及并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)冷凍肺活檢的診斷效率及安全性。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

選擇2019年1月至2021年1月于河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)為肺結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)直徑8～30 mm)，行電子氣管鏡檢查(年齡>18歲)的患者，共計(jì)97例。排除電子氣管鏡檢查禁忌證，常規(guī)支氣管鏡鏡下能看到病變，以及無(wú)法提供知情同意書的患者。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(醫(yī)研倫審2019第126號(hào))，所有患者均簽署檢查知情同意書。

二、研究方法

1.一般資料：符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)活檢鉗組(TBLB組；50例)和冷凍肺活檢組(TBCB組；47例)。97例患者均完成了全麻喉罩下電子氣管鏡檢查，其中男性52例，女性45例，年齡28～78歲。兩組患者各基線特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 基線時(shí)期各臨床特征在兩組患者中的分布情況

2.器械和操作方法：TBCB組所有患者在全麻喉罩下預(yù)置封堵球囊或在全麻及硬鏡鞘管下完成電子氣管鏡檢查，TBLB組所有患者均在全麻喉罩下行電子氣管鏡檢查。所有患者完善胸部CT(層厚≤1.25 mm)檢查。使用的設(shè)備有：內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(日本Olympus公司EU-M2000系統(tǒng))、電子氣管鏡(Olympus公司P290型)、超聲小探頭(外徑1.7 mm，頻率 20 MHz)、冷凍設(shè)備(erbe 冷針；直徑1.9 mm)。操作流程：(1)TBCB組(圖1～6)：lungPro導(dǎo)航規(guī)劃路徑，應(yīng)用徑向超聲確定結(jié)節(jié)與支氣管之間的關(guān)系，經(jīng)全麻喉罩下行冷凍肺活檢前，預(yù)置封堵球囊或經(jīng)硬鏡鞘管下完成操作?；颊呃鋬鋈〔?塊，術(shù)中如出血量較大，停止取材。(2)TBLB組：lungPro導(dǎo)航規(guī)劃路徑，應(yīng)用徑向超聲確定結(jié)節(jié)與支氣管之間的關(guān)系，然后應(yīng)用活檢鉗鉗取，患者取材5塊，術(shù)中如出血量較大，停止取材。

圖1～6 lungPro導(dǎo)航聯(lián)合徑向超聲引導(dǎo)肺結(jié)節(jié)冷凍活檢過(guò)程。圖1為患者胸部CT肺窗圖片，顯示右肺下葉可見一實(shí)性結(jié)節(jié)；圖2為導(dǎo)航正在引導(dǎo)超聲小探頭到達(dá)病變位置；圖3為超聲小探頭探及均勻回聲，與所在支氣管毗鄰；圖4為冷凍肺活檢過(guò)程；圖5為冷凍活檢組織，2塊組織平均大小約6 mm

3.組織標(biāo)本的固定：組織標(biāo)本送我院病理科進(jìn)行檢查。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行病理診斷，所有診斷為肺結(jié)節(jié)的患者均行免疫組化及基因檢測(cè)，不能明確診斷的良性病變加做特殊染色。

4.觀察指標(biāo)：比較兩種操作方法對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷陽(yáng)性率、組織滿意率、影響因素、操作時(shí)間及并發(fā)癥。組織滿意是指能夠滿足病理學(xué)檢查，包括免疫組化、基因檢測(cè)及特殊染色。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

所有患者均完成全麻下電子氣管鏡檢查，TBLB組與TBCB組兩種取材方式診斷情況見表2。

表2 兩種診斷方法對(duì)不同亞組診斷率的比較

TBCB組診斷陽(yáng)性率(87.2%)高于TBLB組(70.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者支氣管超聲探頭位于結(jié)節(jié)內(nèi)部者診斷陽(yáng)性率分別為93.5%和93.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TBCB組支氣管超聲探頭臨近結(jié)節(jié)者診斷陽(yáng)性率高于TBLB組，分別為76.9%和33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

TBCB組平均操作時(shí)間為(32.5±11.2)min，TBLB組平均操作時(shí)間為(34.2±10.3)min，兩組平均操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.938，P=0.351)。TBCB組取材滿意率(87.2%)高于TBLB組(56.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

所有入組患者均可耐受電子氣管鏡檢查，無(wú)胸痛、嚴(yán)重氣喘等不良反應(yīng)，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，TBCB組有13例患者出現(xiàn)少至中等量出血，5例患者給予封堵球囊后出血停止，8例患者在硬鏡鞘管下局部給予吸引及應(yīng)用止血藥物后出血停止，TBLB組有5例患者出現(xiàn)少至中等量出血，給予止血藥物及冰鹽水冷敷后全部止血，沒(méi)有大量出血事件發(fā)生，TBCB組出血并發(fā)癥發(fā)生率高于TBLB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TBCB組與TBLB組各有1例患者出現(xiàn)氣胸，給予閉式引流，3 d后氣胸愈合。

討 論

電子氣管鏡下多種技術(shù)聯(lián)合診斷肺外周結(jié)節(jié)可提高診斷陽(yáng)性率，包括經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)、細(xì)支氣管鏡、超細(xì)支氣管鏡，以及應(yīng)用徑向超聲引導(dǎo)鞘管活檢(endobronchial ultrasound transbronchial biopsy with guide-sheath，EBUS-GS)聯(lián)合或者不聯(lián)合導(dǎo)航[1, 6-8]。

盡管EBUS-GS應(yīng)用于肺外周結(jié)節(jié)的診斷是有爭(zhēng)議的[9]，但是EBUS-GS鞘管能作為活檢通道的延續(xù)進(jìn)一步定位，能夠保證在患者同一個(gè)部位進(jìn)行反復(fù)活檢，提高診斷的陽(yáng)性率，尤其是遠(yuǎn)端的細(xì)支氣管部位[10]。由于鞘管直徑的問(wèn)題，應(yīng)用的活檢鉗僅能應(yīng)用較小的型號(hào)，可能會(huì)導(dǎo)致取材的樣本小，且不能滿足病理檢查的需求[11]，Ali等[12]回顧性分析顯示，用鞘管與單獨(dú)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗比較，兩者對(duì)肺外周結(jié)節(jié)診斷的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

冷凍肺活檢因其取材較大，取材滿意度高，多用于間質(zhì)性肺疾病的診斷[4, 13]，也有研究應(yīng)用于肺外周結(jié)節(jié)[14]。Imabayashi等[5]研究證實(shí)，冷凍肺活檢應(yīng)用于肺外周結(jié)節(jié)具有較高的診斷陽(yáng)性率及較少的并發(fā)癥，但其研究為單中心回顧性研究。本研究采用隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究，比較冷凍肺活檢與標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗的診斷陽(yáng)性率、標(biāo)本大小及病理學(xué)檢測(cè)情況，結(jié)果顯示，冷凍肺活檢較標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗具有較好的優(yōu)勢(shì)。在并發(fā)癥方面，除冷凍肺活檢出血的風(fēng)險(xiǎn)較標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗大以外，未出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛、胸悶等并發(fā)癥。因此，建議冷凍肺活檢在硬鏡鞘管下或全麻喉罩或插管下預(yù)置球囊進(jìn)行操作，可預(yù)防冷凍后大出血的發(fā)生[15]。本研究中冷凍肺活檢未出現(xiàn)不可控制的大出血，也可能與樣本量小有關(guān)，還需要更多的樣本評(píng)估安全性。

高分辨率CT檢查分析結(jié)節(jié)和毗鄰氣道的相互關(guān)系對(duì)診斷陽(yáng)性率的影響十分重要，對(duì)于氣道不通的結(jié)節(jié)，可采用多種方法提高診斷陽(yáng)性率，比如應(yīng)用肺外周TBNA[8]，但對(duì)于較小的結(jié)節(jié)，陽(yáng)性率提高甚微，甚至不能提高診斷陽(yáng)性率。也有研究采用經(jīng)支氣管鏡肺實(shí)質(zhì)隧道活檢術(shù)(bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTPNA)的方法提高與氣道不相通結(jié)節(jié)的診斷陽(yáng)性率，但樣本量小，操作難度大，花費(fèi)大[16]，需要多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究對(duì)于電子支氣管超聲探頭位于結(jié)節(jié)內(nèi)部的患者，選擇標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗與冷凍肺活檢進(jìn)行電子氣管鏡檢查，診斷陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究中納入的患者中，電子支氣管超聲探頭臨近結(jié)節(jié)的患者，常規(guī)活檢鉗診斷陽(yáng)性率僅為33.3%，而冷凍肺活檢的診斷陽(yáng)性率高達(dá)76.9%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，針對(duì)電子支氣管臨近結(jié)節(jié)者采用經(jīng)電子支氣管鏡冷凍肺活檢可以作為一種策略，但本研究納入的與支氣管臨近結(jié)節(jié)的患者例數(shù)較少，需要多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

在本研究為單中心臨床經(jīng)驗(yàn)，由于冷凍肺活檢操作有一定難度，對(duì)硬件設(shè)施有一定要求，且得到同質(zhì)化的陽(yáng)性率需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)，因此需要更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)驗(yàn)證冷凍肺活檢在肺結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值。本研究中冷凍探頭直徑為1.9 mm，探針尖端較硬，盡管依據(jù)文獻(xiàn)[5]調(diào)整了冷凍探針的彎曲度，能夠到達(dá)病變的部位，但仍有1例患者因部位特殊不能到達(dá)病變部位，需要更細(xì)的冷凍探頭進(jìn)行操作。此外，本研究中部分良性結(jié)節(jié)沒(méi)有得到最終的診斷，因此診斷陽(yáng)性率可能存在誤差。

綜上所述，冷凍肺活檢能夠提高肺外周結(jié)節(jié)診斷的陽(yáng)性率，對(duì)支氣管臨近結(jié)節(jié)的患者較活檢鉗鉗取有明顯的優(yōu)勢(shì)，冷凍肺活檢最常引起的并發(fā)癥為出血，預(yù)置球囊或者硬鏡下操作可提高安全性。