劉龍娟 王偉 孔重紅

ICU機械通氣患者由于受到疾病、侵入性操作等因素的影響，容易出現(xiàn)譫妄、躁動等并發(fā)癥，延長住院時間，影響康復(fù)[1]。為緩解患者應(yīng)激狀態(tài)，臨床一般會采用藥物鎮(zhèn)靜的方式，提升患者對疼痛刺激及侵入性操作的耐受度[2]。既往有研究顯示，對ICU患者持續(xù)泵注丙泊酚、苯二氮卓類等藥物時容易造成鎮(zhèn)靜過度，并引起呼吸抑制、低血壓等并發(fā)癥，影響整體療效[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸右美托咪定適度淺鎮(zhèn)靜不僅能緩解ICU清醒患者的焦慮情緒，而且安全性高，不會對患者的呼吸功能產(chǎn)生明顯抑制[4]。但是，目前關(guān)于ICU機械通氣患者目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的研究報道較為罕見。鑒于此，本研究重點分析鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜，對ICU機械通氣患者的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)后在ICU病房進行持續(xù)機械通氣，且生命體征平穩(wěn)患者；(2)機械通氣時間≥48h；(3)患者符合使用鎮(zhèn)靜藥物的條件；(4)肝腎功能及凝血指標(biāo)無明顯異常；(5)患者或其家屬簽署知情同意書。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重?zé)齻?、急性呼吸窘迫綜合征、肝衰竭、精神疾病等；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)在5分及以下者；(4)預(yù)計生存時間小于1個月者；(5)ICU非機械通氣患者；(6)本研究所用藥物過敏或曾有麻醉異常史者；(7)患者或其家屬拒絕配合本次研究者。

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

二、研究對象

病例收集時間為2018年10月-2020年10月。選擇在此期間醫(yī)院ICU病房收治的92例機械通氣患者。用雙盲、隨機分組法將患者分為兩組，每組46例。對照組男性28例，女性18例；年齡29～73歲，平均(51.25±11.83)歲；BMI指數(shù)18.2～25.3 kg/m2，平均(21.42±3.26) kg/m2；急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ評分)11.2～23.4分，平均(18.58±4.37)分。實驗組男24例，女22例；年齡26～75歲，平均(50.80±10.47)歲；BMI指數(shù)18.0～25.2 kg/m2，平均(21.26±3.35) kg/m2；急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ評分)11.5～24.6分，平均(18.27±4.15)分。兩組患者基線資料比較差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

三、方法

1 對照組實施常規(guī)鎮(zhèn)靜方案：氣管插管后，采用靜脈緩慢推注誘導(dǎo)的方式，向患者推注0.5～1 μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)；國藥準(zhǔn)字H20050580)+0.05 mg/kg的咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)；國藥準(zhǔn)字H10980025)。評估患者的重癥監(jiān)護疼痛評分在0～4分后，持續(xù)靜脈泵入0.1～0.2 μg/(kg·h)的舒芬太尼+0.06 mg/(kg·h)的咪達唑侖，咪達唑侖用量可根據(jù)1mg/h的速率進行調(diào)整。氣管插管機械通氣至次日早晨8點喚醒患者，觀察患者生命體征變化，繼續(xù)按照以上方案予以舒芬太尼與咪達唑侖持續(xù)靜脈泵入。當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄躁動等癥狀時，應(yīng)用丙泊酚進行緊急鎮(zhèn)靜處理，20 mg的丙泊酚緩慢靜脈推注，必要時每隔2～5min可重復(fù)給予，直至患者譫妄躁動明顯緩解。停藥指征為患者拔除呼吸機恢復(fù)自主呼吸。

2 實驗組采用鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案：由重癥?？漆t(yī)師及護士長共同討論對持續(xù)目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案的可行性與合理性進行評估。實踐前對相關(guān)醫(yī)護人員進行同質(zhì)化培訓(xùn)，考核合格后參與本次研究。前期的氣管插管、靜脈推注誘導(dǎo)及持續(xù)靜脈泵入麻醉藥物的用法、用量同對照組，以次日早晨8點為干預(yù)時間點，先以0.4 μg/(kg·h)的速度輸注鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥；國藥準(zhǔn)字H20090248)1 h，后每30 min增加0.1～0.2 μg/(kg·h)滴定至鎮(zhèn)靜目標(biāo)，以0.2～0.7 μg/(kg·h)的鹽酸右美托咪定維持。同時以0.1～0.2μg/(kg·h)的舒芬太尼持續(xù)靜脈泵入。當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄躁動等癥狀時，應(yīng)用丙泊酚進行緊急鎮(zhèn)靜處理，20 mg的丙泊酚緩慢靜脈推注，必要時每隔2～5min可重復(fù)給予，直至患者譫妄躁動明顯緩解。實驗組遵循淺鎮(zhèn)靜原則，使Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)保持在-2～+1分之間。監(jiān)測患者的生命體征指標(biāo)，并每小時對患者進行一次鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS評分。鹽酸右美托咪定劑量的增減以0.05μg/(kg·h)為準(zhǔn)，床旁護士評分后定時匯報給主治醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理調(diào)整用藥，從而以最少藥物劑量達到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)。對于譫妄躁動患者，給予與對照組相同的丙泊酚鎮(zhèn)靜處理。

四、觀察指標(biāo)

1 鎮(zhèn)靜目標(biāo)：采用RASS鎮(zhèn)靜評分量表評估患者的鎮(zhèn)靜效果，要求患者處于“易喚醒”狀態(tài)中，即RASS鎮(zhèn)靜評分在-2～+1分之間(見表1)。

表1 RASS鎮(zhèn)靜評分量表

2 麻醉用藥：對兩組患者麻醉藥物的總用量予以統(tǒng)計分析。

3 麻醉指標(biāo)：對兩組患者麻醉指標(biāo)，如：機械通氣時間、淺鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間，以及ICU住院時間等予以統(tǒng)計分析。

4 檢查指標(biāo)：用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE量表)對兩組患者用藥前后的認知功能狀態(tài)進行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)：總分30分，27～30分為正常，小于27為認知功能障礙，分?jǐn)?shù)越低表明患者精神狀態(tài)越差；同時對兩組用藥前后的生命體征指標(biāo)進行比較。

5 不良反應(yīng)及結(jié)局：觀察兩組患者鎮(zhèn)靜期間是否出現(xiàn)呼吸機相關(guān)肺炎、呼吸抑制、非計劃拔管、譫妄、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生情況。同時對兩組患者的生存情況進行隨訪，隨訪時間為28 d。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組麻醉用藥及鎮(zhèn)靜目標(biāo)比較

實驗組舒芬太尼、丙泊酚用量明顯少于對照組，組間差異顯著(P<0.05)；兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達成率無顯著差異(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組麻醉用藥比較

二、兩組麻醉指標(biāo)比較

在住院期間，實驗組患者的機械通氣時間、淺鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間以及ICU住院時間均顯著少于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組麻醉指標(biāo)比較

三、兩組MMSE評分及心率、平均動脈壓比較

兩組患者停藥后48h的MMSE評分較用藥前均無顯著差異(P>0.05)；心率、平均動脈壓較用藥前均下降(P<0.05)；停藥后48h，MMSE評分，心率和平均動脈壓組間比較無明顯差異(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組MMSE評分及心率、平均動脈壓比較

四、兩組不良反應(yīng)比較

實驗組患者譫妄、躁動發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，其他不良反應(yīng)事件比較對照組無明顯差異(P>0.05)(見表5)。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

討 論

ICU主要用于收治病情危重的患者，其治療環(huán)境封閉、急救器械多、醫(yī)護人員急救次數(shù)頻繁、搶救氛圍比較緊張，如此環(huán)境容易給患者生理與心理上帶來較大的傷害[5]。且患者在急救術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，因病情危重、循環(huán)與呼吸不穩(wěn)定等因素，通常需進行機械通氣輔助呼吸，但機械通氣所帶來的侵入性創(chuàng)傷，會進一步增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，引起譫妄、躁動、呼吸機相關(guān)肺炎等多種并發(fā)癥[6]。其中，譫妄、躁動等在ICU機械通氣患者中最為常見，危害也最大。譫妄發(fā)生時，患者往往會出現(xiàn)注意力不集中，感知、意識與睡眠障礙等，對空間與時間有錯誤認知[7]。再則機械通氣時，患者可能會出現(xiàn)意識不清、語言交流障礙、相關(guān)并發(fā)癥等，由于生理、心理與情感上的訴求不能準(zhǔn)確表達和滿足，也常常會引起不同程度的躁動[8]。譫妄與躁動還易使患者出現(xiàn)攻擊、自殘行為，危害生命安全，延長住院時間。因此這也意味著，采取有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低譫妄、躁動等并發(fā)癥的發(fā)生，對進一步改善ICU機械通氣患者預(yù)后不良結(jié)局具有十分重要的臨床意義[9-10]。

以往對ICU機械通氣患者大多予以丙泊酚、咪達唑侖等常規(guī)的鎮(zhèn)靜類藥物，但效果并不理想，還有可能因為非計劃性注射鎮(zhèn)靜藥物等，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度[11]。還有一些研究者所采用的鎮(zhèn)靜方案，不僅未能有效降低患者的譫妄、躁動發(fā)生率，還會增加呼吸抑制等其他不良風(fēng)險，延長住院時間，導(dǎo)致預(yù)后不佳[12]。近年來有研究指出，目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜在讓患者保持主觀意識與感知的同時，又能起到顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還能減少呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生，規(guī)避傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方案存在的弊端[13]。最理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該具備無蓄積、見效快、安全性高等優(yōu)點。鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，其通過藍斑核的α2受體抑制中樞神經(jīng)去甲腎上腺素釋放來降低突觸后膜的敏感程度，降低藍斑神經(jīng)元的放電頻率，達到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、催眠抗焦慮的效果[14-15]。該藥能減少麻醉藥的用量，對呼吸無明顯的抑制作用，還因為有抗交感作用能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，是目前臨床上唯一的可被喚醒的鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用于目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案中較其他麻醉藥物更為適宜[16]。

本研究實驗組患者均根據(jù)RASS評分設(shè)定了鎮(zhèn)靜目標(biāo)，根據(jù)定期評估結(jié)果，對鹽酸右美托咪定劑量及泵入速度進行合理調(diào)整，不僅能減少用藥劑量，提高用藥精確度，還能盡可能避免鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象的發(fā)生。實驗組患者機械通氣時間降低，淺鎮(zhèn)靜時間縮短，停藥后易喚醒，較之對照組各指標(biāo)有明顯改善，不良事件發(fā)生率更低。進一步證明，鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜能通過降低譫妄、躁動等并發(fā)癥，減少住院時間，降低患者的死亡風(fēng)險。鹽酸右美托咪定明顯區(qū)別于其他鎮(zhèn)靜藥物，其具有“仿正常睡眠”的效果，能夠保留患者的主觀反應(yīng)意識，使患者具有語言能力和觸覺，在起到良好的抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用的同時，還可讓患者進入可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，進而加快患者完全清醒的速度[17]。同時，鹽酸右美托咪定對患者呼吸及循環(huán)功能也不會產(chǎn)生明顯抑制作用，患者有良好咳嗽反應(yīng)，對早期脫機和拔管時機的準(zhǔn)確判斷十分有利。近來還有研究認為鹽酸右美托咪定是通過降低炎癥反應(yīng)、抑制細胞凋亡等機制達到保護氣管的效果，推測鹽酸右美托咪定可能因其保護機制，間接地對譫妄起到一定的預(yù)防作用[18]。當(dāng)然，這一觀點還需后期更多的實驗證據(jù)作支持。本研究所納入病例較少，也未根據(jù)患者疾病種類作更詳細的劃分，患者實施鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的安全性與可行性還需多中心、大樣本的研究。

綜上所述，鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜用于ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用理想，其所引起的呼吸抑制作用小，譫妄、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率低，對改善患者預(yù)后結(jié)局，縮短出院時間有一定意義，具有較高的臨床價值。