史 鳴， 黃穎蘭， 彭春燕

(常州市兒童醫(yī)院 新生兒科，江蘇 常州，213000)

早產(chǎn)兒是指胎齡<37周的新生兒，由于其在母體內(nèi)發(fā)育時(shí)間短，各項(xiàng)生理機(jī)能和適應(yīng)能力均不足，導(dǎo)致娩出母體后無法適應(yīng)外界環(huán)境。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)成為早產(chǎn)兒救治的支持技術(shù)，是早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持和治療的有效途徑。然而早產(chǎn)兒的血管壁薄和皮膚嬌嫩，加上長期刺激和高滲液作用，極易出現(xiàn)PICC相關(guān)的諸多并發(fā)癥[1]。有效的護(hù)理措施與并發(fā)癥的發(fā)生和置管質(zhì)量密切相關(guān)，在PICC置管期間是必不可少的。傳統(tǒng)的重癥護(hù)理偏于對(duì)癥護(hù)理，且護(hù)理人員工作繁重，難以在問題出現(xiàn)前采取針對(duì)性防護(hù)，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)見性護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，其對(duì)現(xiàn)存的證據(jù)進(jìn)行分析和判斷，對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)提前規(guī)避和防護(hù)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。為進(jìn)一步豐富早產(chǎn)兒的護(hù)理模式，本研究將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于早產(chǎn)兒PICC置管期間，取得效果較佳?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2018年1月至2020年2月常州市兒童醫(yī)院新生兒科行PICC置管的80例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組的早產(chǎn)兒(n=40)選用常規(guī)護(hù)理，觀察組的早產(chǎn)兒(n=40)選用預(yù)見性護(hù)理。研究期間無1例早產(chǎn)兒死亡。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 早產(chǎn)兒胎齡<37周，具備完整的出生和監(jiān)護(hù)資料，行PICC置管；② 早產(chǎn)兒家屬明確護(hù)理內(nèi)容，簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 早產(chǎn)兒患有遺傳代謝性疾病、宮內(nèi)感染、傳染或其他死亡風(fēng)險(xiǎn)性疾?。虎?因血管發(fā)育畸形、皮膚疾病或凝血功能障礙等因素影響PICC置管。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組早產(chǎn)兒的一般資料分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料分析

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組的早產(chǎn)兒選用常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員做好交接班記錄，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)檢查置管的穩(wěn)定性，避免因過度牽拉或固定不穩(wěn)而出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，保持穿刺部位的干燥；PICC置管后按時(shí)進(jìn)行更換敷貼、沖管和封管工作，換藥過程中做好無菌操作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

1.2.2 預(yù)見性護(hù)理 觀察組的早產(chǎn)兒選用預(yù)見性護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè) 組建一支預(yù)見性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長作為主責(zé)任人，由?？谱o(hù)士和具有3年以上PICC護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士10名，負(fù)責(zé)預(yù)見性護(hù)理過程的實(shí)施、日常監(jiān)護(hù)和總結(jié)工作。

1.2.2.2 業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng) ① 舉行組內(nèi)培訓(xùn)會(huì)議，由專科護(hù)士通過PPT形式講解最新早產(chǎn)兒PICC置管護(hù)理進(jìn)展，現(xiàn)場(chǎng)介紹PICC的相關(guān)內(nèi)容；② 鼓勵(lì)組內(nèi)人員積極外出進(jìn)修和學(xué)習(xí)，同時(shí)建立培訓(xùn)考核機(jī)制，確保組內(nèi)人員熟悉PICC置管的操作要點(diǎn)、深度和部位，熟練掌握置管期間的各類并發(fā)癥、高危風(fēng)險(xiǎn)因素和護(hù)理要點(diǎn)；③ 組內(nèi)所有成員共同學(xué)習(xí)PICC置管和維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，明確置管方法和流程，熟悉貼敷固定、敷料更換、導(dǎo)管沖洗和封管標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)PICC相關(guān)并發(fā)癥制訂預(yù)見性護(hù)理措施，并對(duì)各項(xiàng)操作進(jìn)行考核；④ 護(hù)士長和?？谱o(hù)士不定時(shí)監(jiān)督和巡查，培養(yǎng)個(gè)人責(zé)任心和積極性。

1.2.2.3 分析并發(fā)癥的原因和防治措施 ① 機(jī)械性靜脈炎：與導(dǎo)管移位、摩擦或固定不牢，以及早產(chǎn)兒年齡和心理因素有關(guān)。做好日常病情監(jiān)測(cè)，觀察早產(chǎn)兒是否出現(xiàn)沿靜脈走行的“紅線樣”改變，是否有局部皮膚紅腫，做好護(hù)理記錄。進(jìn)一步規(guī)范置管操作和置管方式，如穿刺前用0.9%氯化鈉溶液浸泡導(dǎo)管、置管速度均勻和妥善固定導(dǎo)管等。置管后局部熱敷，在穿刺部位上方用60～70 ℃的毛巾熱敷，每日2～3次，每次30 min。早產(chǎn)兒煩躁、哭啼或手腳不停躁動(dòng)時(shí)，需要輕撫其手臂或額頭，輕聲安撫。② 導(dǎo)管阻塞、破損或脫落：與沖管不及時(shí)、無正壓封管、導(dǎo)管移位、貼敷過緊或高滲液體沉淀有關(guān)。加強(qiáng)輸液巡查，避免導(dǎo)管折疊、扭曲和導(dǎo)管外漏部分呈“S”型等，以透明敷貼固定，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。將腸外營養(yǎng)液按一定配比輸送。保證正確的沖管和封管操作，輸入藥物或營養(yǎng)液前后采用0.9%氯化鈉溶液沖管。③ 導(dǎo)管相關(guān)感染：與操作不當(dāng)或無菌處理不嚴(yán)格有關(guān)。穿刺過程中護(hù)理人員佩戴好口罩、隔離衣和手套，無菌操作。 密切觀察早產(chǎn)兒的病情，每日1次測(cè)定體溫，及時(shí)更換敷貼，并做好日常記錄。護(hù)理人員接觸早產(chǎn)兒前后和穿刺點(diǎn)換藥時(shí)做好無菌操作，每次換藥時(shí)用0.5%碘伏棉球順逆時(shí)針各消毒3遍。④ 穿刺點(diǎn)滲液或紅腫。及時(shí)更換敷貼，采用透氣性強(qiáng)的敷貼。保證穿刺點(diǎn)干燥清潔，局部放置壓墊，減少滲出。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 記錄PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，包括機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管相關(guān)感染、穿刺點(diǎn)滲液和穿刺點(diǎn)紅腫。

(2) 記錄兩組早產(chǎn)兒一次性置管成功率和導(dǎo)管留置時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒PICC相關(guān)并發(fā)癥

觀察組的PICC相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，低于對(duì)照組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒PICC相關(guān)并發(fā)癥分析

2.2 兩組早產(chǎn)兒置管質(zhì)量分析

觀察組的一次性置管成功率為87.50%(35/40)，對(duì)照組的一次性置管成功率為67.50%(27/40)，觀察組顯著高于對(duì)照組(χ2=4.588，P=0.032)。觀察組的導(dǎo)管留置時(shí)間為(23.26±5.19)d，顯著高于對(duì)照組的(17.45±4.62)d(t=5.288，P<0.001)。

3 討論

中國早產(chǎn)兒的出生率為10%，隨著“二胎政策”開放和高齡產(chǎn)婦的增多，早產(chǎn)兒人數(shù)越來越多。呼吸窘迫綜合征、視網(wǎng)膜病變和腦損傷，已經(jīng)成為早產(chǎn)兒死亡或致殘的重要原因。目前PICC技術(shù)為早產(chǎn)兒的救治提供了條件，隨之而來的是醫(yī)療器械并發(fā)癥問題[3]。在多種不良因素刺激下，感染、靜脈炎，以及導(dǎo)管脫落和阻塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，采用有效的護(hù)理模式來減少并發(fā)癥，提高早產(chǎn)兒PICC置管質(zhì)量成為新生兒科的研究重點(diǎn)。

預(yù)見性護(hù)理即為超前護(hù)理，根據(jù)病情變化中的相關(guān)規(guī)律和特點(diǎn)，做出預(yù)見性護(hù)理措施[4]。目前預(yù)見性護(hù)理的臨床應(yīng)用越來越多，通過分析判斷、現(xiàn)存潛在風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理干預(yù)、回避風(fēng)險(xiǎn)和提高護(hù)理質(zhì)量5個(gè)方面，在PICC置管和早產(chǎn)兒護(hù)理上體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)。彭曉菊等[5]將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于新生兒缺氧和缺血腦病中，發(fā)現(xiàn)新生兒的神經(jīng)行為發(fā)育、體質(zhì)量和身高均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。鄭冬梅等[6]采用基于腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)見性干預(yù)，顯著降低危重新生兒誤吸率。早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)十分特殊，其皮膚嬌嫩且血管較細(xì)脆弱，不僅增加PICC穿刺的難度，還對(duì)護(hù)理人員置管期間的維護(hù)、檢查和防護(hù)提出較高要求。護(hù)理人員是執(zhí)行護(hù)理任務(wù)的重要一環(huán)，護(hù)理人員水平的高低與新生兒護(hù)理流程和護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。本研究中的預(yù)見性護(hù)理注重PICC團(tuán)隊(duì)建設(shè)，首先提高護(hù)理人員的基礎(chǔ)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，要求每一位參與者熟練掌握PICC置管護(hù)理和新生兒的特點(diǎn)，通過加強(qiáng)巡查和監(jiān)督，從而提高執(zhí)行能力[7]。

并發(fā)癥是PICC置管護(hù)理中最關(guān)注的問題，包括機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、穿刺點(diǎn)紅腫或滲液，以及導(dǎo)管阻塞或脫落等，一旦出現(xiàn)明顯影響置管質(zhì)量的問題，則將可能縮短置管時(shí)間。機(jī)械性靜脈炎一般出現(xiàn)在置管后2～10 d，與置管耗時(shí)、穿刺部位和穿刺次數(shù)等因素有關(guān)[8]。本研究中的預(yù)見性護(hù)理除了加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)外，還采用如0.9%氯化鈉溶液浸泡導(dǎo)管和局部熱敷等措施，盡量減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生概率[9]。早產(chǎn)兒因身體不適或佩戴各類儀器，極易出現(xiàn)煩躁或哭鬧等表現(xiàn)，護(hù)理人員需要與新生兒皮膚接觸，增加其安全感和信任感。早產(chǎn)兒的免疫機(jī)制不健全，如果護(hù)理過程中無菌操作不嚴(yán)格，會(huì)給早產(chǎn)兒帶來導(dǎo)管相關(guān)感染[10]。本研究中的預(yù)見性護(hù)理針對(duì)護(hù)理過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，從自身穿著、接觸早產(chǎn)患兒前后消毒和護(hù)理操作等方面做好無菌工作，保證了早產(chǎn)兒的相對(duì)無菌[11]。導(dǎo)管脫落、阻塞、扭曲或折疊是PICC護(hù)理中最簡(jiǎn)單的且最容易遺漏的一環(huán)。本研究中的預(yù)見性護(hù)理一方面加強(qiáng)導(dǎo)管的巡查工作，做好日常記錄，另一方面從高滲營養(yǎng)液、規(guī)范地沖管和封管入手，在現(xiàn)有環(huán)境中盡可能減少血管阻塞或脫落[12]。結(jié)果顯示觀察組中PICC相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，置管成功率和導(dǎo)管留置時(shí)間均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，表明了預(yù)見性護(hù)理在早產(chǎn)兒PICC期間的應(yīng)用效果。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理可以減少早產(chǎn)兒PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高置管質(zhì)量，值得大力推廣。