張麗興， 胡雪芬， 李曉霞， 陳月玲， 黎淑玲

(東莞市長安醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 東莞，523800)

妊娠期糖尿病在臨床較為常見，主要指產(chǎn)婦妊娠前糖代謝正?；虼嬖跐撛诘奶悄土克ネ耍谌焉锲诮?jīng)臨床確診為糖尿病。近些年來，妊娠期糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦和胎兒的健康[1-2]。如果未采取有效的干預(yù)措施來控制患者血糖，可能會引發(fā)一系列其他嚴(yán)重疾病，甚至導(dǎo)致母嬰死亡[3]。早期采取科學(xué)且合理的護(hù)理干預(yù)措施，對于改善患者預(yù)后和母嬰結(jié)局來說至關(guān)重要。由于多數(shù)患者對疾病風(fēng)險認(rèn)知程度匱乏，治療依從性不佳，因此在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取個案管理模式，強(qiáng)化個體化宣教對于改善患者血糖水平具有重要意義?；诖?，本研究選取東莞市長安醫(yī)院收治的100例妊娠期糖尿病患者，旨在探討個案管理護(hù)理對妊娠期糖尿病患者的血糖水平和母嬰結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取東莞市長安醫(yī)院于2019年1月至2020年6月期間收治的妊娠期糖尿病患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 均自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有糖尿病史；② 合并其他惡性病癥；③ 合并妊娠期高血壓；④ 伴有嚴(yán)重精神意識障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中，年齡23～38歲，平均年齡為(29.15±1.42)歲；孕周22～28周，平均孕周為(26.12±1.32)周；經(jīng)產(chǎn)婦19例，初產(chǎn)婦31例。觀察組中，年齡24～39歲，平均年齡為(29.35±1.68)歲；孕周22～28周，平均孕周為(26.08±1.31)周；經(jīng)產(chǎn)婦18例，初產(chǎn)婦32例。兩組間年齡、孕周和經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，采取飲食干預(yù)，隨患者病情變化對飲食方案進(jìn)行調(diào)整。在產(chǎn)檢階段進(jìn)行血糖檢測，對患者進(jìn)行胰島素降糖治療，根據(jù)其血糖情況對藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 個案管理護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用個案管理護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立護(hù)理小組 護(hù)士長為小組組長，護(hù)理人員為小組組員。定期組織會議討論和技能培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理工作方案、流程、隨訪措施、隨訪要點(diǎn)和個案管理方法等。同時對護(hù)理人員進(jìn)行考核，確保全部護(hù)理人員通過考核后參與護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.2 護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施 患者住院階段對其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括用藥干預(yù)、疾病對癥干預(yù)、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等。在實(shí)施上述護(hù)理干預(yù)措施的前提下，對患者出院后生活進(jìn)行個性化且全方位隨訪指導(dǎo)，主要對其運(yùn)動、飲食和休息情況等進(jìn)行隨訪，對數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.2.2.3 運(yùn)動鍛煉 指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，遵循循序漸進(jìn)的原則，以自身不感到疲勞為宜。需要結(jié)合患者實(shí)際情況為其制訂針對性康復(fù)計劃，主要內(nèi)容包括雙手放置在身體兩側(cè)，將雙腳張開，保證雙腳和雙肩同寬，確保軀體處于平衡的狀態(tài)下，指導(dǎo)患者穿襪子，使身體保持平衡感，之后動作需要將肩膀作為用力支點(diǎn)，進(jìn)行滑輪運(yùn)動，時間為10 min，每日2次。指導(dǎo)患者進(jìn)行手部爬墻運(yùn)動，能夠強(qiáng)化手臂動作，時間為10 min，每日1次。指導(dǎo)患者進(jìn)行后背搔抓動作，將左手伸至后背中間位置，合理調(diào)整身體姿勢，右手置于腰部，保持軀體平衡，之后右手緩慢向上移動，直到和肩胛骨接觸為止，時間為10 min，每日1次。

1.2.2.4 日常飲食干預(yù) 評估患者的營養(yǎng)狀況，分析其營養(yǎng)情況和營養(yǎng)不良的原因。對使用藥物進(jìn)行全面分析，掌握藥物可能存在的不良反應(yīng)情況；對胃腸道功能進(jìn)行評估，結(jié)合營養(yǎng)情況為患者制訂個性化食譜。

1.2.2.5 個性化認(rèn)知干預(yù) 為患者發(fā)放健康教育手冊，結(jié)合患者文化背景和性格特征制訂科學(xué)合理的健康教育方案。結(jié)合具體情況為其制訂合適的自我管理措施，每月組織1次病友討論會。

1.2.2.6 個案心理干預(yù)措施 護(hù)理人員需要做好與患者的交流溝通工作，通過一對一模式進(jìn)行溝通，深入了解患者心理情況，分析其產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因，能夠換位思考，深入了解患者心理情況，引導(dǎo)患者訴說自身情況。引導(dǎo)家屬多關(guān)心和陪伴患者，改善其情緒，提高治療信心。另外建立專門的微信群，鼓勵和引導(dǎo)患者將自理生活中存在的問題發(fā)至群平臺，護(hù)理人員為其詳細(xì)解答，并對反饋問題進(jìn)行認(rèn)真整理。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較兩組患者干預(yù)前、分娩前、產(chǎn)后1個月和產(chǎn)后3個月的血糖指標(biāo)，主要包括空腹血糖、餐后1 h血糖和糖化血紅蛋白。② 記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況(妊娠期高血壓、羊水過多、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血和感染)，并計算并發(fā)癥發(fā)生率。③ 記錄兩組新生兒的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括高膽紅素血癥、低血糖和窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組空腹血糖、餐后1 h血糖和糖化血紅蛋白比較

干預(yù)前，兩組間血糖指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理干預(yù)后，分娩前、產(chǎn)后1個月和產(chǎn)后3個月兩組的空腹血糖、餐后1 h血糖和糖化血紅蛋白均顯著低于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的上述血糖指標(biāo)均顯著低于同期對照組(P值均<0.05)。見表1。

表1 兩組空腹血糖、餐后1 h血糖和糖化血紅蛋白比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的患者并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，顯著低于對照組的36.00%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(4.00%vs34.00%，P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

妊娠期糖尿病在臨床較為常見，主要指產(chǎn)婦在妊娠期確診為糖尿病，屬于類型較為特殊的糖尿病[5]。相關(guān)研究[6-7]顯示，與健康產(chǎn)婦相比，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更高，如妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、產(chǎn)褥感染和產(chǎn)后出血等。結(jié)合現(xiàn)狀分析，目前對妊娠期糖尿病患者健康宣教程度有所不足，早期診斷和血糖控制強(qiáng)化尚不理想，部分患者在發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒或死胎后才確診，對產(chǎn)婦和新生兒的健康造成嚴(yán)重威脅。因此，提高孕期血糖控制管理水平十分必要。

目前妊娠期糖尿病患者主要的血糖管理模式內(nèi)容包括：飲食干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)和胰島素治療，但是完善的監(jiān)督模型和健康宣教缺失，多數(shù)患者對疾病存在錯誤認(rèn)知，導(dǎo)致血糖管理依從性不佳，不利于提高治療效果[8-9]。相關(guān)研究[10]顯示，在常規(guī)血糖管理模式的基礎(chǔ)上，為患者建立規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的個案管理模式有助于強(qiáng)化患者自我血糖監(jiān)測的行為，提高患者在孕期的治療依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，與對照組相比，觀察組的空腹血糖、餐后1h血糖和糖化血紅蛋白均顯著降低(P值均<0.05)，表明個案管理護(hù)理模式可有效降低妊娠期糖尿病患者血糖，使血糖得到更好的控制?？赡茉蛟谟?，個案管理模式能夠結(jié)合患者的實(shí)際情況為其制訂針對性的血糖管理控制措施，強(qiáng)化其自我管理能力，提高認(rèn)知水平，進(jìn)而能夠有效實(shí)現(xiàn)對患者空腹血糖和餐后1 h血糖等血糖指標(biāo)的有效控制。由此提示加大個體化宣教力度和實(shí)施個案護(hù)理管理模式對于妊娠期糖尿病的防治具有積極作用，有助于提高血糖控制效果。觀察組的患者并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，顯著低于對照組的36.00%(P<0.05)，提示采取個案管理護(hù)理模式能有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善其生活質(zhì)量。分析原因可能為，對患者實(shí)施個案管理模式能夠有效改善母嬰結(jié)局，幫助母嬰健康和安全地度過孕產(chǎn)期，進(jìn)而合理地優(yōu)化母嬰預(yù)后[11]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率(4.00%)低于對照組(34.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明個案護(hù)理管理模式的實(shí)施能有效降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，有利于新生兒身體健康，保障母嬰安全。通過對患者實(shí)施個案管理模式不但能夠降低患者血糖水平，還可改善母嬰結(jié)局。此外在個案管理模式下患者能夠得到更多的人文關(guān)懷，有助于緩解和消除其負(fù)性情緒，保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)，提高患者的自我管理水平，進(jìn)而有助于進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果，提高患者的治療依從性[12]。

綜上所述，將個案管理護(hù)理模式應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者中，臨床效果顯著，不僅能降低患者的血糖水平，而且對于改善母嬰結(jié)局具有積極作用，值得臨床應(yīng)用。