黎映芹， 潘衛(wèi)華

(深圳市龍華人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，廣州 深圳，518109)

多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院患者需行氣管插管，但氣管插管是一種侵入性操作，患者易因氣管插管帶來(lái)的不適應(yīng)和異物感，引起焦慮、不安和抑郁等情緒，增加譫妄發(fā)生的可能性，進(jìn)而影響恢復(fù)效果[1]。譫妄是一種急性腦綜合征，主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、思維混亂和認(rèn)知障礙等臨床癥狀[2]。入住ICU的患者是發(fā)生譫妄的高危人群，發(fā)生率接近80%。譫妄不僅會(huì)增加ICU住院時(shí)間，且患者在出院后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)會(huì)存在認(rèn)知紊亂，不利于預(yù)后的改善[3]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理是一種以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將一系列臨床治療和護(hù)理措施運(yùn)用到患者的護(hù)理中，以期得到更好治療效果的干預(yù)措施。有研究[4]表明，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理可有效控制譫妄，幫助患者康復(fù)。本研究主要探討鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理對(duì)行氣管插管的ICU住院患者譫妄發(fā)生率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3月至2020年6月在深圳市龍華人民醫(yī)院ICU救治的行氣管插管的96例患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)分組的方式將其分為對(duì)照組和觀察組，各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均符合氣管插管指征；② 年齡≥18歲；③ 患者及其家屬均知情且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在精神障礙或者認(rèn)知障礙；② 合并感染性疾?。虎?依從性較差。兩組間性別、年齡、慢性健康和急性生理評(píng)分(APACHE-II)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者實(shí)施ICU常規(guī)護(hù)理措施。護(hù)理人員密切觀察患者生命體征和病情變化，并對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理，觀察其狀態(tài)變化。掌握詳細(xì)資料和數(shù)據(jù)并繪制完整的信息表，及時(shí)將信息反映給責(zé)任醫(yī)師。護(hù)理人員為患者營(yíng)造良好的住院環(huán)境，避免患者因環(huán)境而引發(fā)不良情緒。對(duì)患者譫妄情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)患者意愿進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。協(xié)助患者做好個(gè)人清潔，并嚴(yán)格控制家屬探望時(shí)間，避免感染。

1.2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理 觀察組患者實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理干預(yù)，具體操作如下。① 術(shù)前宣教：護(hù)理開(kāi)始前，對(duì)全部護(hù)理人員進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理宣教，強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施和注意事項(xiàng)，要求護(hù)理人員掌握護(hù)理的先進(jìn)方法和規(guī)范的護(hù)理措施，并結(jié)合科室的工作經(jīng)驗(yàn)，充分討論、分享和學(xué)習(xí)。② 每日喚醒和呼吸護(hù)理：護(hù)理人員于每日在固定的用藥時(shí)間點(diǎn)減少患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物劑量，關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行喚醒服務(wù)，觀察其清醒后的生命體征、清醒狀態(tài)和各項(xiàng)檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)。護(hù)理人員通過(guò)手勢(shì)和目光等形式與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通，確保其狀態(tài)正常，同時(shí)觀察患者的情緒變化，及時(shí)給予安慰和鼓勵(lì)，避免其出現(xiàn)負(fù)面情緒。若在喚醒過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者生命體征或者身體出現(xiàn)異常，立即停止喚醒活動(dòng)，并及時(shí)給予40%的喚醒前藥物劑量進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理期間，護(hù)理人員每日對(duì)患者進(jìn)行自主呼吸安全性檢驗(yàn)，安全性檢查通過(guò)后停止使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。若患者出現(xiàn)呼吸不暢等反應(yīng)，護(hù)理人員嚴(yán)格遵循責(zé)任醫(yī)師的指導(dǎo)進(jìn)行檢查和處理。③ 譫妄預(yù)防：護(hù)理人員應(yīng)用譫妄評(píng)估量表(CAM-ICU)按時(shí)對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，包括對(duì)患者的意識(shí)水平和急性起病等多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。若評(píng)估結(jié)果顯示至少有一項(xiàng)為陽(yáng)性，表示患者狀態(tài)確認(rèn)存在譫妄，需及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)判斷鑒別后進(jìn)行有效處理。護(hù)理人員在患者癥狀緩解的8 h后再次進(jìn)行評(píng)估。④ 早期活動(dòng)護(hù)理：責(zé)任醫(yī)師和護(hù)理人員根據(jù)患者的身體狀況針對(duì)性地制訂早期活動(dòng)方案，進(jìn)行早期活動(dòng)訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者嚴(yán)格按照計(jì)劃展開(kāi)活動(dòng)，主要包括床上翻身、關(guān)節(jié)活動(dòng)和離床活動(dòng)等，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的活動(dòng)訓(xùn)練，幫助其盡快恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 譫妄發(fā)生率 比較兩組患者的譫妄發(fā)生率，采用意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)評(píng)分[5]進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果至少有一項(xiàng)為陽(yáng)性表示存在譫妄。譫妄分為安靜型、躁動(dòng)型和混合型，譫妄發(fā)生率為安靜型發(fā)生率、躁動(dòng)型發(fā)生率與混合型發(fā)生率的總和。

1.3.2 消耗時(shí)間 觀察兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和氣管插管通氣時(shí)間。

1.3.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量 觀察兩組患者咪達(dá)唑侖和丙泊酚的用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率比較

觀察組的譫妄總發(fā)生率為25.00%，顯著低于對(duì)照組的52.08%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組譫妄發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 兩組消耗時(shí)間比較

觀察組的譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和氣管插管通氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組消耗時(shí)間比較

2.3 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量比較

觀察組的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量均顯著少于對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量比較

3 討論

譫妄是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，夜間癥狀相對(duì)嚴(yán)重，出現(xiàn)意識(shí)混濁和嚴(yán)重記憶障礙，甚至產(chǎn)生幻覺(jué)，嚴(yán)重影響患者的身心健康和病情恢復(fù)[6]。ICU是治療、護(hù)理和康復(fù)同步進(jìn)行的為重癥或昏迷患者提供隔離的場(chǎng)所，譫妄則是ICU最常見(jiàn)的綜合征。有研究[7-8]表明，ICU中譫妄患者病死率是非譫妄患者的3倍，且譫妄會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，給患者的生命安全帶來(lái)極大的威脅。因此，應(yīng)采取有效的護(hù)理措施改善ICU的護(hù)理質(zhì)量。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理是一種新型的護(hù)理理念，基于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)治療和綜合干預(yù)措施，目的在于提高患者的治療效果并改善其預(yù)后，應(yīng)用于重癥疾病患者[9]。該護(hù)理模式通過(guò)每日喚醒和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整，以及譫妄的評(píng)估與管理等合理的管理方法對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，進(jìn)而減少過(guò)度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象和ICU譫妄發(fā)生率，在ICU患者實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)生積極作用[10]。孫福月等[11]探討鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理對(duì)行氣管插管的ICU住院患者譫妄的影響發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理可有效縮短氣管插管患者的譫妄持續(xù)時(shí)間，療效顯著；江愉等[12]也分析了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理對(duì)行氣管插管的ICU住院患者譫妄的影響，結(jié)果也顯示集束護(hù)理不僅縮短了譫妄持續(xù)時(shí)間，且能有效降低譫妄發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組安靜型譫妄4例、躁動(dòng)型譫妄5例和混合型譫妄3例；對(duì)照組安靜型譫妄8例、躁動(dòng)型譫妄10例和混合型譫妄 7例，觀察組的譫妄總發(fā)生率(25.00%)顯著低于對(duì)照組(52.08%，P<0.05)。分析其原因在于，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行全面管理，定期和及時(shí)的譫妄評(píng)估與管理，責(zé)任醫(yī)師針對(duì)患者情況進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)，均可有效降低譫妄的發(fā)生率。觀察組的譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和氣管插管通氣時(shí)間使用量均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量均顯著少于對(duì)照組(P值均<0.05)。分析其原因在于，行氣管插管的ICU住院患者接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理后，護(hù)理人員進(jìn)行每日喚醒和呼吸監(jiān)測(cè)，了解患者譫妄狀態(tài)，密切關(guān)注其生命體征，定時(shí)并定期減少或停止藥物使用量，可降低藥物對(duì)患者機(jī)體的傷害，有效避免鎮(zhèn)靜過(guò)度的情況發(fā)生[13]。同時(shí)關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)，通過(guò)手勢(shì)和眼神與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的心理變化，安撫患者的情緒，可促進(jìn)其疾病恢復(fù)，縮短氣管插管通氣時(shí)間。協(xié)助患者進(jìn)行早起恢復(fù)活動(dòng)，可促進(jìn)其機(jī)體血液循環(huán)，增強(qiáng)患者抵抗力，有效縮短住院時(shí)間。

綜上所述，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理對(duì)行氣管插管的ICU住院患者具有積極影響，可有效降低ICU住院期間的譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和氣管插管通氣時(shí)間，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量，具有臨床推廣價(jià)值。