王慶玲， 蘆春紅， 劉慶泉， 楊 蕓

(北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 急診科，廣東 深圳，518172)

竹葉青蛇咬傷為中國南方濕熱地區(qū)常見的一種外傷急癥。患者被咬傷后創(chuàng)口局部可出現(xiàn)疼痛和腫脹等癥狀，如未及時(shí)妥善處理，可引起中毒性休克而危害其生命。既往治療措施為常規(guī)注射抗蛇毒血清，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，但單純采取此方法存在癥狀消退緩慢等不足[1]。張燕等[2]認(rèn)為，竹葉青蛇咬傷后的患者多火毒熾盛，而應(yīng)用具有清熱解毒功效的中醫(yī)藥進(jìn)行外敷或口服治療，則可促進(jìn)病癥消退。另外，患者常出現(xiàn)憂慮和焦躁等不良情緒，對(duì)病情康復(fù)極為不利。情志護(hù)理作為中醫(yī)特色護(hù)理方法，對(duì)調(diào)節(jié)不良情緒具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討情志護(hù)理聯(lián)合涼血解毒膏外敷應(yīng)用于竹葉青蛇咬傷患者干預(yù)中的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年6月至2020年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院收治的80例竹葉青蛇咬傷患者為研究對(duì)象。葉青蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]有關(guān)規(guī)定：① 有毒蛇咬傷史，且根據(jù)患者描述確定為竹葉青蛇；② 符合熱毒血瘀型：咬傷部位腫脹，疼痛顯著，周圍顯現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)和血皰，甚至創(chuàng)傷局部壞死，并伴頭暈、發(fā)熱和頭痛等軀體癥狀，舌黯紅，苔黃，脈數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合上述有關(guān)竹葉青蛇咬傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 咬傷后于12 h內(nèi)接受治療；③ 年滿18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病情危重者，即《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)分超過2分；② 合并臟器嚴(yán)重病變或其他嚴(yán)重軀體疾??；③ 對(duì)藥物成分過敏；④ 思維混亂，言語障礙。所有患者隨機(jī)分入對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。兩組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療和常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者均給予基礎(chǔ)治療和常規(guī)護(hù)理。

1.2.1.1 局部清創(chuàng) 將咬傷部位充分暴露，以0.9%氯化鈉溶液和雙氧水反復(fù)清洗傷口，隨后用碘伏對(duì)患處周圍皮膚進(jìn)行消毒，并使患肢維持低位狀態(tài)，以促進(jìn)毒液排出。如存在血皰，采用針刺的方式排出皰內(nèi)液體，將皰皮完整保留。

1.2.1.2 全身治療 將抗蛇毒血清6 000 U加入500 mL的0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，如給藥前皮試結(jié)果顯示陽性，需先行脫敏治療。1 500 IU破傷風(fēng)免疫球蛋白行肌內(nèi)注射。糾正酸堿平衡和止痛等對(duì)癥處理。

1.2.1.3 常規(guī)護(hù)理 向患者講解被毒蛇咬傷后的處理方法、注意事宜和預(yù)后，并對(duì)其心理進(jìn)行安撫。囑患者臥床休息，避免患肢過多活動(dòng)，并留心關(guān)注其創(chuàng)口出血情況和各項(xiàng)生命指標(biāo)。告知患者飲食需清淡，多食用含維生素豐富和瀉火利尿的食物，多補(bǔ)充水分，禁食海鮮等腥發(fā)之物。

1.2.2 觀察組患者在對(duì)照組干預(yù)方案基礎(chǔ)上實(shí)施情志護(hù)理和涼血解毒膏外敷。

1.2.2.1 情志護(hù)理 ① 情態(tài)相勝法：先通過噓寒問暖或有效溝通拉近與患者的距離，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員信任感。對(duì)于有抑郁情緒的患者除通過解釋和激勵(lì)等方法予以疏導(dǎo)外，還通過講笑話或引導(dǎo)其追憶美好時(shí)光等方式來喚起其喜悅感，達(dá)到以喜克憂的目的。② 靜神安志法：對(duì)于焦慮患者，指導(dǎo)其通過深呼吸放松精神，并緩解創(chuàng)口疼痛。③ 順情解郁法：對(duì)于患者面臨的處境和負(fù)性情緒表示理解，同時(shí)幫助患者將焦慮和抑郁等情緒適時(shí)地發(fā)泄出來。④ 移情易性法：護(hù)理人員可結(jié)合患者喜好選擇一些適合自己的娛樂方式如聽音樂和閱讀書籍等來轉(zhuǎn)移注意力，將原本存在的不良情緒沖淡。⑤ 家庭支持：家庭支持可為患者提供強(qiáng)大的精神動(dòng)力，對(duì)于提高其康復(fù)信心大有助益。故護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家屬開展教育，鼓勵(lì)其多給予患者親情呵護(hù)和精神支持，以使患者擺脫悲觀情緒，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病治療。此外，可安排康復(fù)患者深入病房和患者開展交流，向其講述自己的治療歷程，并為患者加油打氣，調(diào)動(dòng)其正性情緒，提高抗病信心。

1.2.2.2 涼血解毒膏外敷 涼血解毒膏處方為：白茅根30 g、牡丹皮15 g、茜草15 g、水牛角絲30 g、紫花地丁30 g、半邊蓮30 g、蚤休20 g、黃連10 g、黃芩10 g、黃柏10 g、大黃10 g和梔子15 g。上方研磨成粉狀，加飲用水、食用蜂蜜和少量酒精調(diào)制成糊狀，黏稠度以不流淌，且不脫落為宜。患者入院后立即敷于傷口以上肢體(小腿或前臂)，厚度為0.2～0.4 cm，外敷一層無菌紗布并用膠帶固定，4～6 h/次，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 治療結(jié)束后參照《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識(shí)(2016年版)》[5]判定兩組的治療效果。治愈：癥狀消失不見，創(chuàng)口愈合，患肢活動(dòng)恢復(fù)；顯效：癥狀顯著減輕，創(chuàng)口基本愈合，患肢活動(dòng)輕微受限；有效：癥狀有所減輕，創(chuàng)口未完全愈合，患肢活動(dòng)仍受限；無效：癥狀未見減輕甚至加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 癥狀緩解時(shí)間 記錄兩組疼痛和腫脹等癥狀的緩解時(shí)間。

1.3.3 情緒狀態(tài) 利用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]對(duì)兩組干預(yù)前和干預(yù)7 d后情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定。當(dāng)SAS和SDS評(píng)分分別達(dá)到50分和53分時(shí)表示存在不良情緒，且分值越高，不良情緒程度越重。

1.3.4 凝血功能指標(biāo) 于干預(yù)前和干預(yù)7 d后采集兩組患者的空腹靜脈血，并采用CS-5100 全自動(dòng)血凝儀(日本Sysmex有限公司，型號(hào)：CA510)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等凝血指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較

2.2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較

對(duì)照組的止痛時(shí)間和腫脹消退時(shí)間分別為(19.67±2.59)h和(58.04±9.35)h，觀察組分別為(11.52±1.84)h和(33.74±7.96)h。觀察組的止痛時(shí)間和腫脹消退時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(t=16.224，P<0.001；t=12.516，P<0.001)。

2.3 兩組情緒狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組間SAS和SDS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；干預(yù)7 d后，兩組的SAS和SDS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前(P值均<0.05)；且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組情緒狀態(tài)比較分)

2.4 兩組部分凝血功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組間PT和APTT的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)7 d后，兩組的PT均顯著小于干預(yù)前(P值均<0.05)；且觀察組顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)7 d后，兩組的APTT與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；且觀察組與對(duì)照組比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組部分凝血功能指標(biāo)比較

3 討論

被竹葉青蛇咬傷后，毒液可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入人體，使內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，導(dǎo)致血管通透性改變。同時(shí)毒液可刺激機(jī)體釋放多種血管活性物質(zhì)，從而可引起患肢腫痛[7-8]。部分患者可出現(xiàn)出血癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。因此，需探索有效的方法縮短竹葉青蛇咬傷患者的癥狀消退時(shí)間。

本病隸屬于中醫(yī)學(xué)“火毒證”范疇，《普濟(jì)方》論及：“夫蛇，火蟲也，為毒至甚”。被竹葉青蛇咬傷后皮膚屏障遭受破壞，火毒入侵后熏蒸肌肉可引起局部組織腫痛甚至壞死[9]。因此，對(duì)于此證治療宜以清瀉火毒和涼血止血為主。涼血解毒膏包括白茅根、牡丹皮、茜草、水牛角絲、紫花地丁、半邊蓮、蚤休、黃連、黃芩、黃柏、大黃和梔子等十余種中藥成分。其中白茅根清熱去濕、利水消腫；牡丹皮清熱涼血、活血散瘀；茜草化瘀通絡(luò)；水牛角絲、紫花地丁和半邊蓮清熱解毒、涼血消腫；蚤休消腫止痛；黃連和黃芩瀉火解毒；大黃瀉熱通便、解毒消癰；梔子清火除煩、泄熱利濕。全方共奏清熱解毒和活血消腫止痛之功效。研究[10-11]表明，大多數(shù)被竹葉青蛇咬傷的患者受軀體癥狀影響可出現(xiàn)焦慮或抑郁等不良情緒，如不施以有效護(hù)理，可影響疾病治療和預(yù)后。情志護(hù)理是基于中醫(yī)理論解決致病心理的一種干預(yù)方法。本研究結(jié)果顯示，觀察組的止痛時(shí)間和腫脹消退時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(t=16.224，P<0.001；t=12.516，P<0.001)。干預(yù)7 d后，兩組的SAS和SDS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前(P值均<0.05)；且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。分析其原因是，本研究所用涼血解毒膏中的成分白茅根可通過降低毛細(xì)血管通透性而發(fā)揮鎮(zhèn)痛與抗炎作用[12]；牡丹皮具有解熱和降溫作用[13]；紫花地丁具有消腫、消炎和抗蛇毒作用[14]；黃連和大黃具有抗毒素、抗炎作用，且能促進(jìn)毒素排泄[15]。涼血解毒膏與抗毒素血清聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同治療作用，從而增強(qiáng)療效。此外，實(shí)施情志護(hù)理，利用情態(tài)相勝法、靜神安志法和順情解郁法等可有效調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，減少不良情緒在疾病治療中的影響，從而有利于患者康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)7 d后，兩組的PT均顯著小于干預(yù)前(P值均<0.05)；且觀察組顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。提示本研究所用聯(lián)合方法能有效改善患者PT。

綜上所述，情志護(hù)理聯(lián)合涼血解毒膏外敷在竹葉青蛇咬傷干預(yù)中應(yīng)用的效果較佳，能有效縮短PT，顯著緩解不良情緒，加快腫痛等癥狀的消退。