閆 萍

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心外科，山東 濟(jì)南，250012)

食管癌腫瘤發(fā)生部位在食管，可對患者的吞咽功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者無法正常進(jìn)食。食管癌患者因受到食物攝入不足和水電解質(zhì)紊亂等影響，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況，對疾病的治療和恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[1-2]。在食管癌患者術(shù)后護(hù)理中，營養(yǎng)支持是護(hù)理的關(guān)鍵[3]。食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持護(hù)理可分為腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持兩類，從人體胃腸道生理結(jié)構(gòu)來看，腸內(nèi)營養(yǎng)支持對維持患者腸黏膜屏障有較好的作用[4]。目前臨床中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理主要采用空腸造瘺管和鼻腸管兩種方式，不同方案各有優(yōu)缺點(diǎn)。基于此，本研究對80例食管癌患者進(jìn)行研究，觀察不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理對食管癌患者術(shù)后恢復(fù)情況和營養(yǎng)狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2020年6月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的86例食管癌患者，根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為對照組和觀察組，各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合食管癌診療規(guī)范(第八版)[5]，經(jīng)病理檢查確診；② 接受食管癌微創(chuàng)切除手術(shù)；③ 未行其他輔助治療；④ 術(shù)中行空腸造瘺管或置入鼻腸管。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 圍手術(shù)期內(nèi)死亡；② 術(shù)后并發(fā)腦梗死；③ 有腹部或胸部手術(shù)史；④ 臨床資料不全。對照組中，男27例，女16例；年齡55～78歲，平均年齡為(65.09±2.84)歲；腫瘤位置為上段7例、中段23例和下段13例。觀察組中，男26例，女17例；年齡54～79歲，平均年齡為(65.82±2.69)歲；腫瘤位置為上段8例、中段 20例和下段15例。兩組間性別、年齡和腫瘤位置構(gòu)成比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理 對照組患者給予經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理。將鼻腸管和胃管先后置入患者胃部，術(shù)中將鼻腸管經(jīng)胃空腸吻合口插入至十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)端40 cm處左右，用鼻貼進(jìn)行固定。按照腸內(nèi)營養(yǎng)方案對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持：術(shù)后2 d，經(jīng)鼻腸管先注入30 mL溫開水，確定患者無腹脹和腹痛發(fā)生后，經(jīng)一次性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵將1 300 mL 營養(yǎng)液以20～40 mL/h滴速注入，溫度保持在35～38 ℃，每間隔4小時(shí)，用30～50 mL溫開水沖管，防止管腔堵塞。每4小時(shí)進(jìn)行胃殘留液檢查(>1 500 mL時(shí)抽出并注入胃腸營養(yǎng)液)，每 8小時(shí)進(jìn)行鼻腸管沖洗。術(shù)后對患者鼻翼有無壓瘡和鼻咽部是否有感染情況進(jìn)行觀察。

1.2.2 空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理 觀察組患者給予空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理。

1.2.2.1 術(shù)中護(hù)理 在腹腔鏡輔助下進(jìn)行空腸穿刺造瘺，置入空腸造瘺管，并做好固定。

1.2.2.2 術(shù)后1 d和2 d護(hù)理 術(shù)后1 d，取適量0.9%氯化鈉溶液注入空腸造瘺管內(nèi)，對患者進(jìn)行觀察，確認(rèn)無滲漏或腹膜炎等異常反應(yīng)后，于術(shù)后2 d開始給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持。具體措施如下：先經(jīng)營養(yǎng)管內(nèi)注入30 mL溫開水，確定患者無腹脹和腹痛等情況出現(xiàn)，經(jīng)一次性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器持續(xù)輸入1 300 mL營養(yǎng)液，溫度35～38 ℃。輸入過程中，每間隔4小時(shí)，用溫開水沖洗營養(yǎng)管一次，以防止管道出現(xiàn)堵塞的情況。若管道出現(xiàn)堵塞時(shí)，則需用溫開水抽吸和沖洗疏通管道。

1.2.2.3 術(shù)后7 d護(hù)理 對造瘺口皮膚每天進(jìn)行觀察和更換敷料，保證造瘺口干燥。

1.2.3 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理和心理護(hù)理 兩組患者在護(hù)理期間均進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理和心理護(hù)理。在行腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，腹瀉、腹脹和便秘等屬于常見并發(fā)癥。在患者出現(xiàn)腹瀉癥狀時(shí)，護(hù)理人員需做好相應(yīng)的護(hù)理工作，如保持患者肛周皮膚干燥和清潔，防止?jié)?、糜爛和紅腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，手術(shù)過程中因機(jī)械性操作會對腸道黏膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致腸道功能受損，患者適應(yīng)溫度的能力變差，容易導(dǎo)致腹部痙攣，引起腹瀉發(fā)生。所以對出現(xiàn)痙攣的患者，護(hù)理人員需要采用恒溫器控制營養(yǎng)液溫度在 38～40 ℃。如果患者腹瀉癥狀比較嚴(yán)重，需及時(shí)采用止瀉藥治療。護(hù)理期間，如果因輸注的營養(yǎng)液總量過多，導(dǎo)致患者腹瀉和腹脹，則需對管飼總量酌情進(jìn)行調(diào)節(jié)，適當(dāng)減慢營養(yǎng)液輸注速度。對由于便秘導(dǎo)致的腹脹患者，為保證大便通暢，可給予開塞露。營養(yǎng)支持期間，還需做好患者心理護(hù)理，使其心態(tài)保持平和，保證營養(yǎng)支持護(hù)理工作的順利進(jìn)行，促使術(shù)后盡早恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況 記錄并比較兩組術(shù)后排氣時(shí)間、置營養(yǎng)管時(shí)間和住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄并比較兩組護(hù)理期間脫管、吻合口瘺、腸梗阻和營養(yǎng)管堵塞的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 生活質(zhì)量情況 通過健康調(diào)查量表36(SF-36)[6]對兩組護(hù)理前后的生活質(zhì)量狀況進(jìn)行評估。

1.3.4 營養(yǎng)狀況 于護(hù)理前1 d和護(hù)理后，采用雙縮脲法檢測兩組血清白蛋白和總蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組排氣時(shí)間、置營養(yǎng)管和住院時(shí)間比較

觀察組的置營養(yǎng)管時(shí)間顯著長于對照組(P<0.05)，排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對照組(P值均<0.05)。見表1。

表1 兩組排氣、置營養(yǎng)管和住院時(shí)間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%，顯著低于對照組的30.23%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

護(hù)理后，兩組的SF-36生活質(zhì)量量表各項(xiàng)指標(biāo)評分均較護(hù)理前顯著升高(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組SF-36生活質(zhì)量評分比較分)

2.4 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀態(tài)比較

護(hù)理前，兩組間血清白蛋白和總蛋白的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理后，兩組的血清白蛋白和總蛋白均較護(hù)理前顯著升高(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討論

食管癌是臨床中常見的惡性腫瘤，高發(fā)于老年人群，該病發(fā)生后對患者身心健康均會帶來嚴(yán)重影響。食管癌的治療中，手術(shù)治療對患者機(jī)體存在創(chuàng)傷性，加之術(shù)后禁食，可使患者機(jī)體營養(yǎng)不良程度進(jìn)一步加重，對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[7]。所以，術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理，可促使患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，減少因營養(yǎng)不良引起的不良反應(yīng)，使患者病情控制效果得到提升。

在食管癌患者術(shù)后護(hù)理中，營養(yǎng)支持護(hù)理的目的是維持患者機(jī)體正常代謝、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，以及通過從食物中攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，加速機(jī)體功能恢復(fù)[8]。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為營養(yǎng)支持的主要方式，在食管癌患者中應(yīng)用具有諸多優(yōu)勢：① 首先，對腸道屏障功能和正常代謝有維持作用，防止腸道菌群移位和腸源性感染[9]；② 其次，對機(jī)體蛋白合成有促進(jìn)作用，可更好地支持機(jī)體重要臟器運(yùn)行，避免術(shù)后大量靜脈輸液引起心力衰竭[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的置管營養(yǎng)、排氣和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組(P值均<0.05)，提示經(jīng)空腸造瘺管營養(yǎng)支持護(hù)理措施的應(yīng)用，延長了營養(yǎng)支持時(shí)間，對患者術(shù)后盡早恢復(fù)有促進(jìn)效果。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理具有安全、高效和耐受性好的特點(diǎn)，即便在術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍然可長期有效地為患者機(jī)體提供營養(yǎng)補(bǔ)充。而在腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法上，目前經(jīng)鼻腸管和經(jīng)空腸造瘺管都比較常用，但由于食管癌患者年齡偏大，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持容易導(dǎo)致患者咳嗽或排痰不利，增加呼吸道感染發(fā)生的可能，部分患者可能因鼻黏膜刺激或眼部疼痛等情況，出現(xiàn)自行拔管現(xiàn)象[11]。并且經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持中，胃管和營養(yǎng)管經(jīng)同一鼻孔插入，可增加對鼻黏膜的刺激性和咽部肌肉收縮幅度，引起患者出現(xiàn)惡心和嘔吐等癥狀[12]。而經(jīng)空腸造瘺管營養(yǎng)支持不會對患者鼻黏膜產(chǎn)生任何刺激作用，在舒適程度上較經(jīng)鼻腸管優(yōu)勢更明顯。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示在食管癌術(shù)后護(hù)理中，經(jīng)空腸造瘺管能夠有效預(yù)防并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后更好地恢復(fù)。護(hù)理后，觀察組的SF-36生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)，說明相較于鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)空腸造瘺管對患者的生活質(zhì)量具有更好的改善效果。觀察組護(hù)理后的血清白蛋白和總蛋白水平均顯著優(yōu)于對照組(P值均<0.05)，證實(shí)經(jīng)空腸造瘺管對患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)改善效果較好，效果優(yōu)于經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

綜上所述，對食管癌患者術(shù)后護(hù)理過程中，采用空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)有明顯改善作用，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)速度的加快和恢復(fù)效果的提升，值得臨床推廣。