青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科 劉 振
青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 房 良
青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科 李 宇,陳 棟,周巖冰,郭 棟
腸套疊發(fā)病率較低,約占成人腸梗阻的1%;麥克爾憩室也較少見(jiàn)于成人。我們報(bào)道了翻轉(zhuǎn)型麥克爾憩室所致成人腸套疊1例,并應(yīng)用腹腔鏡行小腸切除、吻合術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好?;颊吣?,25歲,因“腹部疼痛不適30 d,加重7 d”入院?;颊哂?0 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適,為臍周間歇性隱痛,無(wú)反酸、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘。曾服用消旋山莨菪堿、復(fù)方嗜酸乳桿菌片、奧美拉唑腸溶片,后癥狀較前緩解。7 d前,癥狀加重,伴有反酸、消瘦、食欲差、噯氣,為進(jìn)一步診療,來(lái)我院就診。體格檢查示:腹軟,臍周輕壓痛,無(wú)反跳痛、腹肌緊張,右下腹可觸及約3 cm×3 cm的腫塊,活動(dòng)度可,質(zhì)韌,伴壓痛,腸鳴音5~6次/min,其他體格檢查無(wú)明顯異常。腹部彩超示:腹腔探及一混雜回聲包塊,由兩段腸管套疊而成,橫切面呈“同心圓征”,范圍3.6 cm×2.9 cm,縱切面呈“套筒征”,范圍7.7 cm×3.5 cm,內(nèi)層腸管管腔內(nèi)探及一高回聲結(jié)節(jié),大小約3.9 cm×1.8 cm,邊界清。腹部平掃CT示:盆腔局部似見(jiàn)部分小腸及系膜套入鄰近腸管,頭部見(jiàn)可疑軟組織影。盆腔部分小腸改變,考慮小腸套疊可能性大。急癥行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn):距回盲部70 cm小腸向遠(yuǎn)處套疊,套疊腸管長(zhǎng)度約20 cm,見(jiàn)圖1~圖3。腸管擴(kuò)張最大直徑約4 cm,腸管顏色暗紅,遠(yuǎn)近腸管血運(yùn)可,相應(yīng)系膜可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大;病變腸管可觸及窄蒂息肉,蒂長(zhǎng)約6 cm,息肉約2 cm×1 cm,向遠(yuǎn)處腸管套疊,距息肉近端10 cm、遠(yuǎn)端15 cm,行腹腔鏡下小腸部分切除、吻合術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果示:送檢腸管一段,長(zhǎng)14.5 cm,周徑5.5 cm,距一側(cè)切緣5 cm、另一側(cè)切緣8.5 cm見(jiàn)一腸套疊區(qū)域,大小7.2 cm×2.5 cm×2 cm,套疊區(qū)見(jiàn)隆起息肉樣物,大小2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm。腸管周?chē)鷰僭S脂肪組織,未捫及較多腫大淋巴結(jié)。顯微鏡下病理診斷顯示:(小腸)黏膜慢性炎伴息肉樣增生及潰瘍形成,黏膜固有層纖維肉芽及小血管增生顯著,部分上皮樣增生,局灶伴腺瘤樣增生,黏膜下疏松水腫伴血管擴(kuò)張充血,漿膜面伴纖維血管增生,考慮腸套疊改變?;颊咝g(shù)后接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療,術(shù)后第3天排氣后試飲水,后逐步經(jīng)流質(zhì)飲食過(guò)度到正常飲食,于術(shù)后第5天出院。1個(gè)月后隨訪,無(wú)明顯不適,排氣排便正常。
圖1 鏡下見(jiàn)明顯擴(kuò)張的套疊腸管 圖2 鏡下見(jiàn)部分小腸向遠(yuǎn)處套疊 圖3 體外見(jiàn)部分小腸向遠(yuǎn)處套疊
討 論 麥克爾憩室是末端回腸壁上的指狀突出物,位于距回盲瓣90 cm內(nèi)的回腸對(duì)系膜緣側(cè),是最常見(jiàn)的先天性消化道異常,成人較少見(jiàn)[1]。通常情況下麥克爾憩室不引起任何癥狀,患者常因合并腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、出血、憩室炎、腫瘤而就診[2]。若麥克爾憩室向回腸腔內(nèi)翻轉(zhuǎn),可導(dǎo)致消化道出血、腸套疊[3]。翻轉(zhuǎn)型麥克爾憩室所致腸套疊早期腹痛呈周期性、間歇性,因缺乏特異性,常延誤診斷。Pantongrag-Brown等[4]報(bào)道了18例翻轉(zhuǎn)型麥克爾憩室,其中13例伴有小腸套疊,其中位年齡為32歲。有研究認(rèn)為[5],憩室根部潰瘍或異位組織所誘發(fā)的異常蠕動(dòng)是憩室向回腸腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)的原因。翻轉(zhuǎn)型麥克爾憩室容易被誤診為脂肪瘤[6]。CT檢查有助于鑒別:因麥克爾憩室為包含小腸壁全層的真性憩室,CT可見(jiàn)厚壁包裹的脂肪密度影;而脂肪瘤多位于黏膜下層,CT下脂肪密度影常常由薄壁包裹[7]。成人腸套疊較少見(jiàn),約占成人腸梗阻的1%[8],多繼發(fā)于腸道腫瘤、憩室等占位性病變;約10%可由腸功能紊亂、急慢性炎癥引起,部分病例具有自限性,內(nèi)科保守治療可緩解。
麥克爾憩室所致的腸套疊是憩室切除的絕對(duì)適應(yīng)證,通常需將憩室連同套疊的腸管一并切除。有學(xué)者報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[9]。腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于小腸梗阻的手術(shù)治療,與開(kāi)腹探查相比,腹腔鏡手術(shù)可縮短住院時(shí)間,同時(shí)不增加手術(shù)并發(fā)癥[10]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道了多例麥克爾憩室所致的成人腸套疊行手術(shù)的案例分析,但多為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),手術(shù)損傷較大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。本例腸套疊患者行腹腔鏡手術(shù),在不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下明顯縮短了住院時(shí)間。