榮 祿，丁德剛，劉建軍，郝建偉，杜 濤，王向陽

(河南省人民醫(yī)院，鄭州大學人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州，450003)

腎部分切除術已成為治療局限性腎腫瘤的金標準[1]。自1993年Winfield等首次報道腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)以來[2]，LPN憑借微創(chuàng)、術后康復快等優(yōu)點，已逐步取代傳統(tǒng)開放手術。手術區(qū)域血供的阻斷對減少術中出血至關重要，傳統(tǒng)阻斷方法是單獨鉗夾腎動脈或同時鉗夾腎動、靜脈，這種腎蒂阻斷的方式可提供無血的手術視野，同時也是引起腎臟熱缺血的原因，使缺血性腎損傷成為可能[3]。影響LPN術后腎功能的因素主要有基礎腎功能、保留腎實質的數(shù)量、熱缺血時間等，其中熱缺血持續(xù)時間是外科醫(yī)生可控的主要因素之一[4]。高選擇性、節(jié)段性腎動脈阻斷既可提供無血的手術視野，同時也能將缺血性損傷的風險降至最低，有效保護腎功能。本研究通過回顧分析2019年7月至2020年7月我院收治的62例局限性腎腫瘤患者的臨床資料，對比腹膜后腹腔鏡高選擇性腎動脈阻斷與全阻斷方式行腎部分切除術的臨床療效，探討兩種腎動脈阻斷技術的優(yōu)劣。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年7月我院手術治療的62例局限性腎腫瘤患者作為研究對象，分為A、B兩組，A組術中行高選擇性腎動脈阻斷腎部分切除術(n=31)，B組行腎動脈全阻斷腎部分切除術(n=31)。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)腎臟腫瘤診斷明確，單側，腫瘤位置適合行腹膜后腹腔鏡手術；(2)美國癌癥聯(lián)合委員會腎癌TNM分期為T1aN0M0和(或)T1bN0M0期；(3)未合并嚴重心腦血管疾??；(4)患側腎臟無開放或腹腔鏡手術史。排除標準：(1)合并糖尿病、腎病和(或)高血壓腎病等慢性腎功能衰竭；(2)存在凝血功能障礙；(3)合并腎上腺嗜鉻細胞瘤；(4)合并其他嚴重器質性疾病,手術耐受性差。本研究納入的患者術前均無腰痛、腹部或腰部包塊，個別有肉眼血尿，大部分為體檢時行超聲或因其他疾病行CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。術前均行B超、增強CT、CT血管造影(圖1)等檢查，評估腎臟腫瘤位置、大小、深度、腎臟血管走行及腫瘤血供情況。本研究經患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會批準。

圖1 術前CT腎臟血管三維重建 圖2 術中分離腎腫瘤供血動脈分支 圖3 術中夾閉腎腫瘤供血動脈

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位，抬高腰橋。常規(guī)消毒鋪巾后取三點法(腋后線12肋下、腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上緣)穿刺，制作人工氣囊擴張后腹膜腔隙，建立工作通道，剔除腹膜外脂肪，切開腎周筋膜及脂肪囊，在腎實質表面鈍性與銳性分離顯露腎臟、腫瘤，充分顯露手術部位。而后緊貼腰大肌表面分離至腎門處，找到并分離腎動脈、腎靜脈。B組用血管夾同時阻斷腎動脈主干及腎靜脈；A組繼續(xù)向下游離腎動脈主干，直至游離出二級甚至三級腎動脈(圖2)，采用血管夾控制腫瘤所在區(qū)域的腎段動脈，游離并阻斷腎段動脈(圖3)。用剪刀距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處完全切除腫瘤及周邊腎實質，用可吸收倒刺線縫合腫瘤基底部及集合系統(tǒng)，0號可吸收線連續(xù)縫合關閉腫瘤。去除血管夾閉鉗，恢復血流，0號可吸收線間斷縫合滲血及縫合不牢部位，檢查無明顯活動出血，術區(qū)止血紗布覆蓋，留置腎周引流管1根，標本置入標本袋取出，常規(guī)檢查腫瘤包膜是否完整，切緣有無正常腎組織包繞。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組手術時間、腎臟熱缺血時間、術中出血量及術后住院時間，同時記錄并對比兩組術前及術后1個月肌酐水平、尿素氮、腎小球濾過率等指標。

2 結 果

62例手術均順利完成，無中轉開放及輸血病例。A組手術時間、熱缺血時間長于B組，術中出血量多于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。兩組患者術后均無出血、感染、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生。術后病理檢查證實腎透明細胞癌50例，乳頭狀細胞瘤7例，嫌色細胞癌5例，無切緣陽性患者。兩組患者術前血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1個月復查，A組血肌酐、尿素氮均低于B組，腎小球濾過率高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3；患者全身狀況良好，復查CT等相關檢查未見腫瘤局部復發(fā)或遠處轉移。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

表3 兩組患者術前、術后腎功能變化的比較

3 討 論

隨著人們健康意識的提升，越來越多的早期腎癌在體檢中被發(fā)現(xiàn)，早期腎癌的治療目標是在完整切除腫瘤的前提下最大可能地保留腎單位，因此腎部分切除術已成為局限性腎腫瘤的首選治療術式[5]。隨著腔鏡技術的發(fā)展，LPN已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術[6]。腹膜后腹腔鏡腎部分切除術于1994年首次報道[7]。選擇經腹腔或后腹腔途徑取決于術者的偏好、腫瘤位置、腫瘤大小等因素；對于單發(fā)、體積較小的腫瘤，經腹膜后途徑，患者術后康復較快，可縮短住院時間[8]；經腹腔途徑，手術操作空間較好，適于復雜腫瘤或巨大腫瘤、腎腫瘤R.E.N.A.L.評分或直徑-軸距-極距腎腫瘤評分較高的腫瘤，同時可有效縮短手術時間[9]。根據(jù)本中心的經驗，對于體積較小的腫瘤，我們更傾向于選擇后腹腔途徑。盡管經腹腔途徑提供了更大的操作空間，可顯示腹側腫瘤的最佳角度，但由于前方腎靜脈的干擾，術中很難分離腎動脈及其分支；相反，經后腹腔途徑則相對容易。雖然經后腹腔途徑處理腎臟腹側腫瘤時沒有較好的角度，但為腎臟上、下極腫瘤提供了理想的縫合角度，使之能得到較好的處理。

與開放腎部分切除術相比，LPN具有創(chuàng)傷小、康復快、住院時間短的優(yōu)點，但手術時間、熱缺血時間通常較傳統(tǒng)開放手術長[10]，熱缺血時間的延長會對腎功能造成一定損傷，一般認為熱缺血時間超過30 min，腎功能會出現(xiàn)不可逆的損害。因此熱缺血時間成為許多術者開展LPN尤其復雜腎腫瘤切除的棘手問題。目前普遍認為，殘余腎單位的數(shù)量與質量對腎部分切除術后腎功能的恢復起決定性作用，而熱缺血時間延長是導致術后急性腎衰竭或遠期慢性腎衰竭的一個重要因素，腎動脈的夾閉是導致腎缺血/再灌注損傷、腎功能損傷的原因[11]；既往多項研究表明，熱缺血損傷不應超過20 min[12-13]，目前較多學者提出零缺血腎部分切除術治療腎腫瘤可更好地改善腎臟微循環(huán)、腎小球濾過功能。術中保護腎功能的方法較好，如不阻斷腎動脈、低溫腎部分切除術。不阻斷腎動脈的腎部分切除術，血液損失顯著增加，手術時間延長。因此僅局限于淺表部位的腎腫瘤，并未得到廣泛應用。低溫腎部分切除術及機器人手術等，雖能取得較理想治療效果，但高昂的治療費用使其臨床應用無法普遍推廣[14]。

高選擇性腎動脈阻斷腎部分切除術選擇性地阻斷了腎腫瘤所在區(qū)域的血供，保留了大部分非腫瘤所在區(qū)域的腎臟血供，減小了因阻斷整個腎臟血供對腎功能造成的損害，利于術后腎功能的恢復。由于選擇性腎動脈阻斷需分離找到供應腎臟腫瘤的分支血管，因此，相較腎動脈主干的阻斷，其手術時間更長、分離血管帶來的創(chuàng)面更大、術中出血更多，由于我們阻斷的僅為腫瘤所在區(qū)域的腎動脈分支，因此對阻斷時間的要求會寬松一些，這樣可有更多的時間切除腫瘤與縫合，這也是本研究中A組熱缺血時間長于B組的原因。本研究結果顯示，雖然A組手術時間長于B組，但手術效果、切緣陽性率兩組相當，術后腎功能恢復好于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

腎動脈主干發(fā)出前尖段、前上段、前中段、前下段及后段腎段動脈供應相應的腎段區(qū)域。文獻報道，CTA或磁共振血管成像可提供高質量的腎動脈圖像，并為腫瘤的血管分割、滋養(yǎng)分支提供多角度的觀察，其顯示腎動脈變異的敏感度接近100%[15]。此外，行腹膜后LPN時，常規(guī)應用術中超聲探查腫瘤位置與血運，不僅節(jié)省了手術時間，還能監(jiān)測阻斷的腎動脈分支是否正確，同時確定腫物邊界，降低手術切緣陽性率。我們的經驗顯示，68.72%的腎動脈一級分支、47.95%的二級分支有充足的解剖游離空間，大部分是可以充分解剖顯露的，分離目標節(jié)段腎動脈分支約1 cm即可[12]。但以下情況需阻斷腎動脈主干：(1)血管畸形，如合并異位腎動脈，術中難以確定腎門內的腎段供血動脈；(2)腫瘤距腎門太近時，難以在沒有腫瘤壓迫的情況下暴露節(jié)段動脈；(3)合并腎實質出血，且出血不能隨節(jié)段動脈的阻斷而得以控制。此外，對于靠近腎實質、廣泛浸潤的體積較大的腫瘤，往往接受多個節(jié)段分支來源的血供，也不適于腎動脈高選擇阻斷[16]。

游離腎段動脈時，腎靜脈、腎盂及輸尿管的損傷是常見并發(fā)癥。腎靜脈的破裂可用鈦夾夾閉，腎盂及輸尿管的損傷，留置雙J管引流后可治愈。至于術后并發(fā)癥，血尿通常系術中腎盂腎盞縫合不嚴密所致，術后少量出血可采取絕對臥床休息、監(jiān)測生命體征、補充血容量等非手術治療，嚴重時可采用超選擇血管栓塞介入治療或手術止血。

對于T1期局限性單發(fā)腎腫瘤，腹膜后腹腔鏡高選擇性腎動脈阻斷腎部分切除術雖然手術時間有所延長，但出血量未明顯增加，且利于保護正常區(qū)域的腎單位，從而最大限度地保護腎功能，相信隨著術者經驗的不斷積累，其會在LPN中具有更廣闊的應用前景。