安 偉，張 锎

(山東省立第三醫(yī)院肝膽外科，山東 濟(jì)南，250031)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)約占所有急性胰腺炎病例的42%[1]，其中膽石癥是我國(guó)ABP最常見(jiàn)的病因[2]。大部分ABP是自限性的，但仍有20%～30%的ABP患者結(jié)石不能自行排出壺腹，最終需要手術(shù)治療[3]。按照2012年亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)，急性胰腺炎按嚴(yán)重程度分為輕癥、中度重癥與重癥三類[2]。對(duì)于中度重癥以上的ABP行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)應(yīng)延遲至發(fā)病6周以后，而對(duì)于輕癥ABP建議同次住院期間行LC[2,4-5]。本研究回顧性分析近3年我科收治的98例合并膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石輕癥ABP患者的臨床資料，同次住院期間分別接受腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+LC或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+LC治療，通過(guò)對(duì)比兩組療效，為臨床治療輕癥ABP提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2021年1月我科收治的98例手術(shù)治療的ABP合并膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者的臨床資料。其中42例行LCBDE+LC(LCBDE組)，56例行ERCP+LC(ERCP組)，患者均符合ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，術(shù)前常規(guī)行上腹部超聲、增強(qiáng)CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)等影像學(xué)檢查，明確合并膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照2012年亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)屬于中度重癥ABP與重癥ABP；(2)有上腹部手術(shù)史；(3)消化道惡性腫瘤；(4)膽囊結(jié)石嵌頓；(5)服用可能對(duì)研究指標(biāo)有影響的藥物；(6)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。急性胰腺炎的危險(xiǎn)分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用2008年提出的急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)評(píng)分[5]。該標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確度高，共有5個(gè)預(yù)測(cè)住院病死率變量：血尿素氮>8.9 mmol/L、精神狀態(tài)異常、存在全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡>60歲、影像學(xué)檢查提示胸腔積液，符合以上每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)1分，BISAP評(píng)分≥3分為SAP。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后予以禁食、抑酸、抑酶、合理應(yīng)用抗生素、維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡、液體復(fù)蘇治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備盡早手術(shù)。手術(shù)方案有LCBDE+LC與ERCP+LC兩種。LCBDE+LC：采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，分別于臍下、劍突下、右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線與臍水平線交點(diǎn)穿刺Trocar，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。解剖膽囊Calot三角，Hem-o-lok分別夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管后離斷，順行切除膽囊。游離膽總管前方的肝十二指腸韌帶，依據(jù)結(jié)石大小縱行切開(kāi)一段膽總管，由劍突下10 mm Trocar孔置入膽道鏡探查膽總管并取出結(jié)石、放置T管縫合引出體外固定，文氏孔放置腹腔引流管。術(shù)后8～9 d間斷夾閉T管。8周后行膽道鏡檢查，如果殘留結(jié)石則取凈結(jié)石后拔除T管。ERCP+LC：采用靜脈全麻，患者取左側(cè)臥位，進(jìn)鏡至十二指腸降部大乳頭附近，導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管行胰膽管造影明確結(jié)石大小、位置，依據(jù)結(jié)石大小行內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，網(wǎng)籃結(jié)合球囊盡可能取盡結(jié)石，完成操作后放置鼻膽管引流。ERCP術(shù)后3～5 d復(fù)查腹部CT及鼻膽管造影，如明確結(jié)石已取凈可于造影后24 h拔除鼻膽管。如仍有結(jié)石殘留，則再次行ERCP取石。擇期同次住院期間行LC。本組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間包括ERCP與LC的總和。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1～圖8。

圖1 ERCP顯示膽總管末端結(jié)石嵌頓 圖2 十二指腸鏡下觀察十二指腸大乳頭飽滿、水腫明顯

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的比較 兩組患者年齡、性別、BISAP評(píng)分及BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組膽總管直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組ABP患者臨床資料的比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者均痊愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥總體發(fā)生率(膽漏、出血、腸穿孔、腸梗阻)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LCBDE組并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%(5/42),其中4例術(shù)后膽漏、1例術(shù)后出血，均予以保守治療后痊愈；ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%(6/56),其中術(shù)后出血3例、腸梗阻2例,均予以保守治療后痊愈；十二指腸穿孔1例，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予以止血夾夾閉，術(shù)后禁食水、胃腸減壓、抗感染對(duì)癥治療后痊愈。兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院花費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

圖3 電刀剖開(kāi)十二指腸大乳頭后可見(jiàn)膽汁噴涌而出，提示膽總管梗阻 圖4 取石網(wǎng)籃順利取出嵌頓結(jié)石

圖5 膽囊、膽總管水腫明顯，游離出膽囊管后用Hem-o-lok夾閉 圖6 LCBDE組切除膽囊后，進(jìn)一步切開(kāi)膽總管置入膽道鏡探查取石

圖7 LCBDE組手術(shù)用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石 圖8 LCBDE組膽總管取石后放置T管并縫合固定

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

ABP的治療需兼顧膽道疾病與胰腺炎兩方面。目前國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)[2-5]認(rèn)為，對(duì)于不合并膽道梗阻且無(wú)急性膽管炎的ABP病例并不推薦急癥手術(shù)。凡有膽道結(jié)石梗阻者需及時(shí)通過(guò)內(nèi)鏡或手術(shù)治療解除梗阻。一旦病情延誤進(jìn)展，并發(fā)癥與死亡率均明顯升高。中度重癥以上的ABP由于全身炎癥反應(yīng)綜合征伴有腹腔內(nèi)組織水腫、滲出、粘連，正常解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)操作困難、并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，不建議同次住院期間行LC[2]。而對(duì)于輕癥ABP合并膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的患者，在積極治療胰腺炎的同時(shí)需盡早行LCBDE+LC或ERCP+LC，究竟哪種術(shù)式優(yōu)勢(shì)更加明顯，目前尚未統(tǒng)一意見(jiàn)[6-7]。

本研究中，ERCP組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均優(yōu)于LCBDE組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERCP常采用非插管的靜脈全麻，整個(gè)麻醉過(guò)程患者保持自主呼吸，肌松藥與鎮(zhèn)痛藥的使用劑量較少；而腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2氣腹，通過(guò)加大肌松藥與鎮(zhèn)痛藥的用量來(lái)使腹肌處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致患者術(shù)后平滑肌張力增加，胃腸道蠕動(dòng)減慢，臨床表現(xiàn)為腹脹、肛門排氣時(shí)間延長(zhǎng)。此外，靜脈全麻相較氣管插管全麻對(duì)患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較小，麻醉指征也相對(duì)寬松，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間縮短。一些基礎(chǔ)疾病較多又需急癥處理的ABP患者甚至可在局麻下完成ERCP，內(nèi)鏡手術(shù)的這種優(yōu)勢(shì)是腹腔鏡手術(shù)所不具備的。但膽總管結(jié)石直徑超過(guò)1.5 cm時(shí)，ERCP取石成功率明顯下降，常需借助于機(jī)械碎石網(wǎng)籃或激光碎石設(shè)備；結(jié)石直徑超過(guò)2.5 cm時(shí)，則不宜行ERCP[3]。LCBDE無(wú)需破壞Oddi括約肌的功能，而且受結(jié)石大小的影響較小，膽總管結(jié)石越大、數(shù)量越多，LCBDE較ERCP的優(yōu)勢(shì)越明顯[6]。筆者發(fā)現(xiàn)，LCBDE組住院時(shí)間、住院花費(fèi)低于ERCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LCBDE組一次性處理了膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石，避免了兩次手術(shù)與麻醉的間隔，從而縮短了住院時(shí)間。此外，LCBDE組的手術(shù)耗材相較內(nèi)鏡手術(shù)廉價(jià)，這也為患者節(jié)省了開(kāi)支。

本研究中，LCBDE組膽總管直徑大于ERCP組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LCBDE一般適于膽總管直徑超過(guò)0.8 cm的病例，對(duì)于膽總管過(guò)細(xì)的ABP患者，術(shù)中膽道鏡取石、放置T管操作均較困難，縫合后容易出現(xiàn)膽總管狹窄，而ERCP受膽總管直徑制約較小[8-9]。對(duì)于ABP的患者行LCBDE并不推薦膽總管一期縫合，而是膽道鏡探查取石后常規(guī)放置T管。這樣既可減輕膽道壓力、降低膽漏發(fā)生率，又能減輕十二指腸乳頭水腫，利于胰腺炎的恢復(fù)。T管留置時(shí)間至少8周，如管理不善會(huì)帶來(lái)電解質(zhì)紊亂、T管脫出、竇道形成欠佳等困擾[10]。目前，關(guān)于輕癥ABP患者行LC的時(shí)間國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。廖作富等[11]認(rèn)為，對(duì)于輕癥ABP患者應(yīng)盡早行LC。他們通過(guò)對(duì)比72 h內(nèi)與超過(guò)72 h施術(shù)的兩組患者發(fā)現(xiàn)，盡管72 h內(nèi)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率均高于超過(guò)72 h組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Jee等[12]認(rèn)為，LC最佳時(shí)機(jī)應(yīng)為發(fā)病2周左右，因?yàn)榻?jīng)過(guò)住院系統(tǒng)治療，大部分患者胰腺炎癥得到有效控制，此時(shí)手術(shù)出血量、并發(fā)癥發(fā)生率最低。本研究中，LCBDE+LC組多于入院72 h內(nèi)完成LC，ERCP組行LC時(shí)多超過(guò)入院72 h，但兩組總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，LCBDE+LC與ERCP+LC均是有效、安全、可行的。ERCP組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間優(yōu)于LCBDE組；而LCBDE組住院時(shí)間、住院花費(fèi)優(yōu)于ERCP組，而且可完整保留Oddi括約肌結(jié)構(gòu)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究屬于單中心、小樣本量的回顧性分析，為增加臨床應(yīng)用價(jià)值期待今后多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)于合并膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的輕癥ABP患者，需結(jié)合膽道梗阻情況、膽總管直徑及醫(yī)院自身的設(shè)備條件、技術(shù)力量等因素合理制定治療方案，實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)的目的。