閆軍美，李三亮，石可燕，李愛武，王兆陽，王 愛

(1.濰坊市益都中心醫(yī)院小兒外科，山東 濰坊，262500；2.濰坊市益都中心醫(yī)院麻醉科；3.青州市王府衛(wèi)生院超聲科；4.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科)

先天性巨結(jié)腸癥是以遠(yuǎn)端腸壁黏膜下、肌間神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如或發(fā)育不良為特征的常見消化道發(fā)育畸形，其發(fā)病率約為1/5000[1]，手術(shù)是根治新生兒先天性巨結(jié)腸的唯一方法[2]。目前腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)成為公認(rèn)的術(shù)式，隨著腔鏡技術(shù)越來越成熟，單孔腹腔鏡成為流行趨勢[3]。然而對于新生兒期因灌腸等治療效果差或發(fā)生結(jié)腸穿孔、嚴(yán)重的小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥者，需先行一期造瘺，以挽救患兒生命，經(jīng)過一段時間的治療喂養(yǎng)，待條件允許后再行根治手術(shù)[4-5]。2017年2月至2020年4月我們?yōu)?例新生兒期行結(jié)腸造瘺的患兒行經(jīng)造瘺口單孔腹腔鏡輔助Soave巨結(jié)腸根治術(shù)，手術(shù)效果較好。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年2月至2020年4月收治新生兒期行一期結(jié)腸造瘺并經(jīng)病理確診為先天性巨結(jié)腸的7例患兒，其中5例為長段型巨結(jié)腸行橫結(jié)腸造瘺，2例為常見型行乙狀結(jié)腸造瘺。7例患兒中男5例，女2例，平均(5.7±1.4)個月，體重平均(7.6±2.0)kg，血液生化指標(biāo)中血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平分別為(68.1±6.2)g/L、(46.2±6.6)g/L、(125±11.7)g/L。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后患兒取仰臥位，將腹部連同雙下肢一并消毒，消毒后將雙下肢用無菌布巾包裹，鋪無菌巾，置導(dǎo)尿管排空膀胱。首先進(jìn)行腹部操作：由造瘺口周圍緊貼造瘺口逐層切開游離造瘺口處腸管，將近端及遠(yuǎn)端腸腔暫時封閉后回納腹腔(圖1)。自造瘺口處置入三通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器，建立氣腹(圖2)，壓力維持在8～10 mmHg，三通道穿刺器內(nèi)置入5 mm腹腔鏡與操作器械，腹腔內(nèi)粘連情況鏡下可清晰顯示(圖3)，超聲刀仔細(xì)游離腹腔粘連及造瘺近遠(yuǎn)端結(jié)腸(圖4)。如為常見型巨結(jié)腸行乙狀結(jié)腸造瘺的病例，需向肛門方向充分游離乙狀結(jié)腸，游離腸管、離斷血管時緊貼腸壁游離，避免損傷輸尿管及膀胱；近端腸管處理時應(yīng)充分松解降結(jié)腸與腹膜之間的聯(lián)系，并切斷結(jié)腸脾區(qū)韌帶(圖5)；術(shù)中結(jié)扎切斷左結(jié)腸動脈，注意保護(hù)側(cè)腹邊緣血管弓，以保證近端結(jié)腸充足的血液供應(yīng)，游離正常的結(jié)腸腸壁至適當(dāng)長度，直至可在無張力的狀態(tài)下順利經(jīng)肛門內(nèi)脫出吻合。如果為長段型巨結(jié)腸一期手術(shù)時選擇橫結(jié)腸造瘺，除需依次游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾區(qū)外，還應(yīng)繼續(xù)充分離斷結(jié)腸肝區(qū)的韌帶、松解升結(jié)腸及回盲部與側(cè)腹膜之間的聯(lián)系，使結(jié)腸得到充分游離。處理近端腸管時結(jié)扎切斷中、右結(jié)腸動脈，由回結(jié)腸動脈的血管弓為升結(jié)腸提供血液供應(yīng)，將已充分游離的升結(jié)腸以回結(jié)腸動脈系膜為軸心逆時針旋轉(zhuǎn)180度，避免回結(jié)腸系摸扭轉(zhuǎn)，保證結(jié)腸充足的血液供應(yīng)，切除闌尾，使回盲部位于肝區(qū)，結(jié)腸前壁緊貼后腹壁，自肛門拖出吻合。暫時關(guān)閉氣腹，手術(shù)視野轉(zhuǎn)移至?xí)巺^(qū)?；純猴@露截石位的手術(shù)視野，手指緩慢擴(kuò)肛并進(jìn)行直腸內(nèi)消毒，用牽開器呈梅花狀將患兒肛門向四周牽開顯露齒狀線。后壁距齒狀線約0.5 cm、前壁距齒狀線約1.0 cm處呈環(huán)形切開直腸黏膜層，逆行仔細(xì)分離黏膜鞘至腹膜返折位置，可見肌鞘呈袖套狀包繞于黏膜鞘的周圍自肛門內(nèi)脫出(圖6)。切開直腸肌鞘及內(nèi)部的腹膜，于肌鞘后壁距齒狀線上方0.5～1.0 cm處呈V形切開，一并切除多余的肌鞘，防止肌鞘收縮痙攣導(dǎo)致術(shù)后肛門狹窄及復(fù)發(fā)。重新建立氣腹，直視下將已游離完成的結(jié)腸自肛門拖出，以確保系膜無扭轉(zhuǎn)。關(guān)閉氣腹，手術(shù)視野重新回到會陰部，將結(jié)腸全層與直腸黏膜及肌層間斷縫合一周。術(shù)后留置肛管及腹腔引流管各一根。

圖1 游離造瘺口并關(guān)閉瘺口 圖2 腹壁原造瘺口置入三通道穿刺器 圖3 腹腔內(nèi)粘連情況

圖4 超聲刀游離腹腔內(nèi)粘連 圖5 超聲刀游離脾結(jié)腸韌帶 圖6 結(jié)腸自肛門無張力拖出

1.3 術(shù)后管理 術(shù)后監(jiān)護(hù)生命體征，早期禁飲食靜脈營養(yǎng)維持，靜脈給予廣譜抗生素聯(lián)合甲硝唑預(yù)防與控制感染，腸蠕動功能恢復(fù)后，可拔除胃腸減壓管。肛門支架管于術(shù)后1周左右拔除，拔除后記錄每天排便次數(shù)。記錄腹腔引流量與性質(zhì)的變化；注意有無腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生，腹腔引流管引流液逐漸減少，復(fù)查腹部超聲無明顯積液后拔除。術(shù)后如有切口感染、吻合口漏、術(shù)后腸梗阻、腹腔感染、小腸結(jié)腸炎、結(jié)腸回縮等并發(fā)癥發(fā)生，需及時處理。

1.4 觀察指標(biāo) 回顧性收集患兒圍手術(shù)期資料，包括性別、年齡、體重、營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間、出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間，術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、吻合口漏、腸梗阻、腹腔感染、小腸結(jié)腸炎及結(jié)腸回縮等。

2 結(jié) 果

7例手術(shù)均取得成功，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)，順利康復(fù)出院。手術(shù)時間平均(165.7±17.2)min，術(shù)中出血量平均(20.7±4.5)mL，術(shù)后平均腸功能恢復(fù)時間(2.9±1.0)d，術(shù)后平均住院(7.2±1.0)d，手術(shù)切口均愈合滿意，未出現(xiàn)腹腔感染、吻合口漏、小腸結(jié)腸炎及結(jié)腸回縮等情況；腸蠕動恢復(fù)后每日大便排出順利，無腸梗阻及圍手術(shù)期死亡病例。

3 討 論

先天性巨結(jié)腸是較常見的先天性消化道畸形，過去的20多年里先天性巨結(jié)腸的手術(shù)方式經(jīng)歷了多次改良，最早開展的是Swenson術(shù)，此后相繼開展了Duhamel術(shù)、直腸肌鞘內(nèi)拖出術(shù)(Soave術(shù))等[6]，各有優(yōu)缺點，目的是提高療效、簡化手術(shù)、減少并發(fā)癥。Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸操作簡單,不損傷盆腔神經(jīng)與肛門括約肌，是新生兒的最佳手術(shù)方法[7]。對于合并嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎、結(jié)腸穿孔等并發(fā)癥無法行一期根治手術(shù)的新生兒，為了挽救生命，必須行一期結(jié)腸造瘺，3～6個月后患兒一般狀況好轉(zhuǎn)后再行二期巨結(jié)腸根治術(shù)[5,8]。

先天性巨結(jié)腸的腹腔鏡手術(shù)治療逐漸開展，Georgeson首先提出腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)，腹部創(chuàng)傷與疼痛減輕，術(shù)后康復(fù)快，越來越受到人們的關(guān)注，單孔腹腔鏡也開始應(yīng)用于巨結(jié)腸根治術(shù)中。通常認(rèn)為新生兒期行一期造瘺的巨結(jié)腸患兒，因腹腔內(nèi)腸粘連被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌。但隨著腹腔鏡技術(shù)越來越熟練，我們將單孔腹腔鏡應(yīng)用于新生兒期行一期造瘺后二期行巨結(jié)腸根治術(shù)的患兒中，一期手術(shù)1.5～2 cm的造瘺口剛好可置入三通道操作孔的穿刺器，利用原結(jié)腸造瘺口可避免再次切開腹壁，從而減少了創(chuàng)傷，不但達(dá)到腹部美容的效果，而且由于腹腔鏡手術(shù)視野清晰，操作精細(xì)，腹腔內(nèi)膜狀粘連顯示清晰易于分離，術(shù)中副損傷小、出血少，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)加快，術(shù)后腸管再粘連的幾率小。腹腔鏡視野不受手術(shù)切口的限制，結(jié)腸脾區(qū)、肝區(qū)、盆腔的較深位置可得到很好的顯露，在避免反復(fù)牽拉腸管的情況下可充分切除、游離腸管。正常結(jié)腸如果游離不充分可導(dǎo)致拖下結(jié)腸存在張力，不僅影響結(jié)腸的正常蠕動，同時也是引起術(shù)后結(jié)腸回縮最主要的原因。腹腔鏡下足夠長度的正常結(jié)腸游離可保證結(jié)腸在無張力的情況下自肛門拖出，有效避免術(shù)后結(jié)腸回縮的發(fā)生。腹腔鏡的放大作用可使腸系膜血管的顯示更加清晰，為選擇性的腸系膜血管離斷及動脈弓的保護(hù)提供了更加可靠的保障。此外，自肛門拖出結(jié)腸是在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，直視下拖出結(jié)腸可有效避免結(jié)腸及腸系膜血管的扭轉(zhuǎn)，進(jìn)而避免結(jié)腸扭轉(zhuǎn)對腸蠕動功能及結(jié)腸血液供應(yīng)的影響[9]。結(jié)腸蠕動功能受損可導(dǎo)致大便排出不暢，潴留的大便中水分被結(jié)腸重吸收，進(jìn)一步引起大便干結(jié)及便秘的發(fā)生。因此，不管是正常結(jié)腸的無張力拖出還是拖下結(jié)腸的充足血液供應(yīng)，均可有效避免結(jié)腸蠕動功能的受損，結(jié)腸中糞便順利排空，從而降低術(shù)后便秘及小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，肛門的過度牽拉可影響術(shù)后肛門功能[10]，腹腔鏡下充分游離直腸上段及乙狀結(jié)腸，減少了直腸黏膜外分離的時間及肛門過度牽拉的持續(xù)時間，避免了因肛門過度牽拉對肛門功能的影響[11]，正常結(jié)腸無張力的拖出及減少肛門過度牽拉均是避免日后高張力污便的有效措施。同時直腸上段的腹腔內(nèi)游離使得直腸肌鞘保留更短，更加有效地避免了肛門狹窄的發(fā)生。

總之，先天性巨結(jié)腸一期造瘺術(shù)后經(jīng)造瘺口行單孔腹腔鏡輔助Soave巨結(jié)腸根治術(shù)維持了經(jīng)典巨結(jié)腸根治術(shù)的原理，改變了手術(shù)途徑，是安全、可行的。但經(jīng)原造瘺口行單孔腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)的手術(shù)難度較大，需要熟練的腹腔鏡操作為基礎(chǔ)；其次，因嚴(yán)重的小腸結(jié)腸炎、結(jié)腸穿孔、患兒一般身體狀況差或合并其他疾病不能耐受一期根治手術(shù)行一期腸造瘺術(shù)的情況相對較少，本研究病例數(shù)量有限，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗。