胡春東，鄭立平，王 兢，吳 斌，費(fèi)發(fā)明，吳紹漢，沈亦鈺

(嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽外科，浙江 嘉興，314000)

原發(fā)性脾腫瘤臨床發(fā)病率低，早期無(wú)明顯典型臨床癥狀與體征，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，而脾臟切除為明確診斷與后續(xù)治療提供了可靠依據(jù)[1]。隨著對(duì)脾臟解剖的認(rèn)識(shí)及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)治療原發(fā)性脾腫瘤越來(lái)越受到關(guān)注。與開(kāi)腹脾切除術(shù)(open splenectomy，OS)相比，LS具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。本文回顧分析近9年我院采用LS與OS治療原發(fā)性脾腫瘤的臨床資料，探討LS治療原發(fā)性脾腫瘤的可行性與臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2019年12月我院肝膽胰外科收治的52例原發(fā)性脾腫瘤患者的臨床資料，其中男30例，女22例；23～72歲，平均(46.9±12.3)歲。病理類(lèi)型：(1)良性腫瘤：海綿狀血管瘤18例，脾囊腫13例，錯(cuò)構(gòu)瘤7例，動(dòng)脈瘤4例；(2)惡性腫瘤：惡性淋巴瘤9例，淋巴肉瘤1例。21例患者主訴左上腹部不適，2例主訴惡心、嘔吐，2例表現(xiàn)為左上腹部腫塊；27例無(wú)明顯癥狀。術(shù)前行腹部超聲、增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查，診斷為原發(fā)性脾腫瘤，病變大小3～6 cm(圖1)，未見(jiàn)明顯周?chē)馨徒Y(jié)腫大及其他臟器轉(zhuǎn)移?；颊呔鶡o(wú)腹部手術(shù)史，32例行LS(LS組)，20例行OS(OS組)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LS組 術(shù)前留置胃管及導(dǎo)尿管，氣管插管全身麻醉成功后患者取頭高腳低右側(cè)斜臥位，一般為15°～30°，根據(jù)腹腔鏡探查結(jié)果決定右側(cè)傾斜角度，以能充分顯露脾臟、便于操作為原則。臍下緣穿刺10 mm Trocar作為觀(guān)察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入30°斜面腹腔鏡，左鎖骨中線(xiàn)與臍水平線(xiàn)交界處上方2 cm處穿刺12 mm一次性塑料Trocar為主操作孔，劍突下2 cm及左側(cè)腋前線(xiàn)穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔。觀(guān)察脾臟大小、形態(tài)及與周?chē)M織的粘連情況(圖1)，用超聲刀游離脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，抬起脾臟后，先后分離脾動(dòng)靜脈的二級(jí)分支(圖2、圖3)，Hem-o-lok閉合后用超聲刀離斷，切割閉合器(Endo-GIA)或血管閉合器系統(tǒng)(LigaSure)離斷脾蒂(圖4)，完整切除脾臟，將脾臟放入特制標(biāo)本袋內(nèi)，通過(guò)延長(zhǎng)臍下切口取出，盡量保持脾臟完整或組織成大片狀，立即送術(shù)中冰凍病理檢查，如提示惡性腫瘤，則行脾門(mén)周?chē)馨徒Y(jié)清掃。沖洗術(shù)野，查無(wú)活動(dòng)性出血后吸盡積液，放置脾窩腹腔負(fù)壓引流管(直徑5 mm)1根，自左側(cè)腋前線(xiàn)Trocar孔引出并固定。術(shù)后觀(guān)察引流液量與性質(zhì)，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶。

圖1 探查腫瘤位于下極,突出脾臟表面 圖2 游離解剖脾動(dòng)脈

圖3 結(jié)扎脾動(dòng)脈 圖4 應(yīng)用Endo-GIA離斷脾蒂

1.2.2 OS組 麻醉同LS組，于左上腹部肋緣下做約20 cm斜切口，逐層入腹，游離脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，最后處理脾蒂，取出脾臟，放置引流管并關(guān)腹。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛情況(0=無(wú)痛，10=最痛)。(2)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血、切口感染、腹腔積液、胰瘺、門(mén)靜脈血栓等發(fā)生率。(3)遠(yuǎn)期效果：以門(mén)診復(fù)查與電話(huà)訪(fǎng)談相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪(fǎng)?；颊哂谛g(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查，此后每半年隨訪(fǎng)1次，兩組患者術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、生化系列、血凝、D-二聚體、腫瘤標(biāo)志物及腹部彩超，必要時(shí)復(fù)查全腹部CT，觀(guān)察術(shù)后兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切口與局部復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 LS組中31例順利完成手術(shù)，1例由于脾臟周?chē)装Y與周?chē)M織粘連致密，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，OS組均順利完成。LS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OS組(P=0.023)，術(shù)后住院時(shí)間(P=0.012)、術(shù)后疼痛評(píng)分優(yōu)于OS組(P=0.031)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后出血、切口感染、腹腔積液、胰瘺及門(mén)靜脈血栓的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后發(fā)生出血時(shí)，先采取保守治療，若出血量較大，再手術(shù)止血；切口感染經(jīng)換藥或清創(chuàng)等處理，多于1周內(nèi)好轉(zhuǎn)；少量腹腔積液無(wú)需處理，合并腹脹或發(fā)熱等癥狀時(shí)，可行超聲引導(dǎo)下穿刺引流；胰瘺的處理與腹腔積液處理類(lèi)似，采用穿刺引流，均恢復(fù)良好。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組手術(shù)遠(yuǎn)期效果的比較 術(shù)后51例患者獲得隨訪(fǎng)，1例淋巴肉瘤患者失訪(fǎng)。42例良性脾腫瘤患者均無(wú)復(fù)發(fā)；9例脾淋巴瘤患者，經(jīng)血液科采用CHOP方案(環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松)或MOPP方案(氮芥、長(zhǎng)春新堿、甲基卞肼、強(qiáng)的松)化療，隨訪(fǎng)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及戳孔、切口、局部復(fù)發(fā)，無(wú)死亡。

3 討 論

原發(fā)性脾腫瘤臨床較少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道[2]，其發(fā)病率約0.03%。早期缺乏典型臨床癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤的不斷增大，常出現(xiàn)左上腹不適、疼痛、腹部腫塊等癥狀。Morgenstern等[3]根據(jù)組織來(lái)源將脾腫瘤分為4類(lèi)：(1)類(lèi)腫瘤性病變：錯(cuò)構(gòu)瘤、非寄生蟲(chóng)囊腫；(2)血管源性腫瘤：血管瘤、淋巴管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、血管外皮細(xì)胞瘤等；(3)淋巴源性腫瘤：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、濾泡假性淋巴瘤、炎性假瘤等；(4)非淋巴腫瘤：脂肪瘤、平滑肌肉瘤、惡性畸胎瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等。其中良性病變多見(jiàn)，占60%～76%，以血管瘤最為常見(jiàn)，惡性腫瘤又以惡性淋巴瘤為多見(jiàn)[4]，惡性腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)常出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞比例增高，少數(shù)患者合并貧血，通常影像學(xué)檢查鑒別良、惡性脾腫瘤比較困難，而脾臟細(xì)針穿刺活檢有助于術(shù)前確診，但有一定的并發(fā)癥，可能引起脾臟出血及脾臟腫瘤的擴(kuò)散[5]。術(shù)前可行骨髓穿刺，以此鑒別血液性疾病，因此，早期脾切除非常重要，可達(dá)到診斷與治療的目的[6]。

1991年Delaitre等[7]首次開(kāi)展LS，隨著腹腔鏡技術(shù)與器械的不斷發(fā)展，LS也得到了快速開(kāi)展，與OS相比，具有住院時(shí)間更短、切口更小、疼痛更輕、恢復(fù)正常生活更快等優(yōu)點(diǎn)。Musallam等[8]指出，與OS相比，LS雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差別，本文數(shù)據(jù)支持這一結(jié)論。本研究中LS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OS組，主要是因?yàn)樾g(shù)中精細(xì)化處理脾臟血管，以免術(shù)中出血影響術(shù)野；術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間優(yōu)于OS組，主要因手術(shù)切口小、微創(chuàng)，康復(fù)快。近年，LS成為治療良性或惡性血液系統(tǒng)疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]，而LS治療脾腫瘤主要應(yīng)用于良性腫瘤，治療惡性腫瘤仍存在爭(zhēng)議，考慮脾惡性腫瘤脾門(mén)及脾周淋巴結(jié)清掃存在困難，但腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃具有高清、放大術(shù)野等優(yōu)點(diǎn)，隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)中No.10、11組淋巴結(jié)清掃及腹腔鏡胰體尾癌根治術(shù)等技術(shù)的不斷發(fā)展，清掃脾門(mén)及周?chē)馨徒Y(jié)已完全可行[2]。2008年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)將LS作為脾切除疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，不論血液系統(tǒng)疾病抑或脾臟腫瘤，均建議在全腹腔鏡方式下完成，LS成為脾切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[10]。

LS成功的關(guān)鍵是預(yù)防與避免術(shù)中出血[11]，而脾蒂的妥善處理最為關(guān)鍵，如果脾蒂處理不當(dāng)，容易造成大出血影響手術(shù)操作。目前處理脾蒂常用方式有4種[12]：(1)一級(jí)脾蒂離斷法：采用Endo-GIA離斷脾蒂，此操作簡(jiǎn)便，技術(shù)難度小，但存在以下危險(xiǎn)：槍釘脫落引起出血，損傷胰尾引起胰瘺。(2)LigaSure離斷法：LigaSure可凝閉7 mm內(nèi)的動(dòng)靜脈血管，為增加安全性，仍需游離一定長(zhǎng)度的血管，嚴(yán)格意義上亦屬于下文的二級(jí)脾蒂離斷法。(3)圈套器雙重結(jié)扎法：此方法需游離脾蒂，再套入結(jié)扎線(xiàn)結(jié)扎脾蒂，耗時(shí)費(fèi)力，已很少使用。(4)二級(jí)脾蒂離斷法：應(yīng)用超聲刀先后游離脾動(dòng)、靜脈的二級(jí)分支，再用Hem-o-lok分別夾閉后離斷，此方法國(guó)內(nèi)外較多采用，可更好地清掃脾門(mén)部淋巴結(jié)及脂肪組織，并減少胰尾的損傷。而術(shù)后出血的常見(jiàn)原因是結(jié)扎線(xiàn)脫落或夾子閉合不牢，若處理不及時(shí)可導(dǎo)致不良后果，胰瘺的發(fā)生常與使用Endo-GIA或LigaSure切割脾門(mén)時(shí)脫釘、閉合不牢、損傷胰腺有關(guān)；一般擊發(fā)Endo-GIA或LigaSure前先用無(wú)損傷鉗夾住脾蒂近端，避免移位從而損傷胰腺。我們的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)中按先易后難、由下至上、由淺入深的原則進(jìn)行，根據(jù)術(shù)中情況選擇。對(duì)術(shù)前脾腫瘤良、惡性診斷不明的患者，應(yīng)行術(shù)中冷凍切片檢查，以明確是否行區(qū)域淋巴結(jié)清掃[13]。

雖然本文為回顧性研究，樣本量不大，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證腹腔鏡技術(shù)在脾臟惡性腫瘤中的應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)多個(gè)醫(yī)療中心數(shù)據(jù)均證實(shí)LS安全、有效及可行[14-15]。腹腔鏡具有高清、放大術(shù)野的作用，與傳統(tǒng)OS相比，LS創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短，易于被患者接受，應(yīng)用前景十分廣闊。