丁愛(ài)梅,曹禎,王向明,陳波,陶正賢
左心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生及發(fā)展的基本機(jī)制,慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者存在不同程度左心室重構(gòu),可造成患者心功能持續(xù)惡化。尤其是在老年CHF患者中,受多種代謝性疾病影響,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度較重,左心室重構(gòu)進(jìn)展速度較快,可進(jìn)一步引發(fā)心律失常及心源性猝死,危及患者生命[1-2]。考慮到左心室重構(gòu)的嚴(yán)重危害,及時(shí)評(píng)估CHF患者左心室重構(gòu)程度尤為必要。目前臨床用于評(píng)估左心室重構(gòu)程度的主要手段為超聲心動(dòng)圖、彩色超聲等,可通過(guò)室間隔厚度(inter-ventricular septum thickness,IVST)、左心室短軸縮短率(fraction shortening,F(xiàn)S)及左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)等指標(biāo),反饋患者左心室重構(gòu)情況[3]。但超聲心動(dòng)圖、彩色超聲檢查費(fèi)用較高,而左心室重構(gòu)需在患者治療期間進(jìn)行反復(fù)評(píng)估,不宜采用上述檢查方法。血液指標(biāo)檢查因具有費(fèi)用低廉的優(yōu)勢(shì),逐漸被用于左心室重構(gòu)評(píng)估中。研究指出,血漿補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白3(C1q tumor necrosis factor related protein 3,CTRP3)具有保護(hù)血管、抗心肌缺血再灌注損傷的作用,在多種心血管疾病中均發(fā)揮一定作用[4]。血管生成素樣蛋白2(angiopoietin like protein 2,angptl2)被證實(shí)與CHF患者近期預(yù)后相關(guān)[5]。推測(cè)兩者可能參與左心室重構(gòu),但相關(guān)研究報(bào)道較少,仍待進(jìn)一步探討?;诖耍狙芯坑^察血漿CTRP3、angptl2水平與老年CHF患者左心室重構(gòu)的相關(guān)性,報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年1月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的93例老年CHF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,男54例,女39例,年齡60~83(68.10±5.27)歲;美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)[6]分級(jí):Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)47例,Ⅳ級(jí)20例;原發(fā)疾?。汗谛牟?1例,心臟瓣膜病14例,高血壓性心臟病11例,其他7例;CHF病程1~3(1.70±0.42)年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(審批號(hào):20171123022),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。
1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查,患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)<50%;③肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音;④患者有呼吸困難、咯血、咳嗽、咯痰等癥狀;⑤患者可伴有急性肺水腫、第三心音奔馬律、靜脈壓>16 cmH2O;⑥合并代謝性疾病,如高血糖、高血脂等,入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)水平控制在正常范圍內(nèi)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并全身感染性疾病的患者;②合并血液系統(tǒng)疾病的患者;③合并心臟瓣膜疾病的患者;④合并肺栓塞的患者;⑤合并急性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者;⑥入院前15 d內(nèi)使用過(guò)抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的患者。
1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法
1.3.1 血漿CTRP3、angptl2水平檢測(cè): 于患者入院時(shí),抽取患者空腹肘靜脈血5 ml,加入抗凝劑,以3 000 r/min的速度、15 cm離心半徑離心10 min,取血漿,采用武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司提供的CTRP3、angptl2檢測(cè)試劑盒檢測(cè)兩者水平,檢測(cè)方法均為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。
1.3.2 左心室重構(gòu)評(píng)估:于患者入院時(shí),對(duì)患者實(shí)施超聲心動(dòng)圖檢查,儀器選用飛利浦iU22型超聲心動(dòng)圖儀,選取左心室短軸切面瓣口水平、左心室長(zhǎng)軸切面、心尖水平、乳頭肌水平及心尖四腔切面進(jìn)行探查,記錄患者IVST、FS、LVPWT、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic dimension,LVESD)。檢測(cè)3次后計(jì)算平均值。
2.1 不同NYHA分級(jí)老年CHF患者基線資料比較 不同NYHA分級(jí)患者性別、年齡、CHF病程、原發(fā)疾病、高血壓、糖尿病、高脂血癥史等基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 不同NYHA分級(jí)老年CHF患者基線資料比較 [例(%)]
2.2 不同NYHA分級(jí)老年CHF患者血漿CTRP3、angptl2水平比較 血漿CTRP3水平比較,NYHA Ⅱ級(jí)>NYHA Ⅲ級(jí)>NYHA Ⅳ級(jí);血漿angptl2比較,NYHA Ⅱ級(jí) 表2 不同NYHA分級(jí)老年CHF患者血漿CTRP3、angptl2水平比較 2.3 不同NYHA分級(jí)老年CHF患者左心室重構(gòu)指標(biāo)比較 不同NYHA分級(jí)老年CHF患者,IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD比較,NYHA Ⅱ級(jí) 表3 不同NYHA分級(jí)老年CHF患者左心室重構(gòu)指標(biāo)比較 2.4 老年CHF患者血漿CTRP3、angptl2水平與左心室重構(gòu)的相關(guān)性 Pearson直線相關(guān)性分析顯示,老年CHF患者血漿CTRP3水平與IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.728、-0.539、-0.462、-0.559,P均<0.01),與FS、LVEF呈正相關(guān)(r=0.432、0.497,P均<0.01);血漿angptl2水平與IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD呈正相關(guān)(r=0.677、0.505、0.468、0.539,P均<0.01),與FS、LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.503、-0.412,P均<0.01),見(jiàn)表4。 表4 老年CHF患者血漿CTRP3、angptl2水平與左心室重構(gòu)的相關(guān)性 (r/P) CHF患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性,病情持續(xù)進(jìn)展,而患者臨床表現(xiàn)無(wú)明顯改變,不利于制定針對(duì)性治療方案。NYHA分級(jí)是評(píng)估CHF患者病情嚴(yán)重程度的重要手段,臨床研究證實(shí),隨NYHA分級(jí)增加,CHF患者心肌纖維化程度加重,心室重構(gòu)進(jìn)展[8]。 高瑞敏[9]研究進(jìn)一步證實(shí),CHF患者心室重構(gòu)程度與預(yù)后密切相關(guān),選取心室重構(gòu)的相關(guān)指標(biāo),對(duì)評(píng)估患者預(yù)后有重要意義。而老年CHF患者血管老化,血管內(nèi)皮功能降低,更易出現(xiàn)CHF病情進(jìn)展,預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)更高?;诖?,本研究觀察CHF患者左心室重構(gòu)情況,并分析相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果顯示,不同NYHA分級(jí)老年CHF患者中,NYHA Ⅳ級(jí)血漿CTRP3水平最低,由低到高依次為NYHA Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí);NYHA Ⅳ級(jí)血漿angptl2水平最高,由高到低依次為NYHA Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí),說(shuō)明隨NYHA分級(jí)升高,老年CHF患者血漿CTRP3水平逐漸降低,血漿angptl2水平逐漸升高。分析原因在于,CTRP3與脂聯(lián)素?fù)碛邢嗨频姆肿咏Y(jié)構(gòu),屬于脂聯(lián)素同源異構(gòu)體,均以同源三聚體為基本結(jié)構(gòu)單位,具有調(diào)節(jié)機(jī)體代謝及能量平衡的作用[10]。研究證實(shí),CTRP3可激活A(yù)MPK/PGC-1α依賴(lài)性信號(hào)通路,進(jìn)而促進(jìn)心肌細(xì)胞線粒體生物生成,減少心肌細(xì)胞凋亡,并可通過(guò)激活A(yù)MPK,抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β,發(fā)揮抗心肌纖維化和心室重構(gòu)的功能,從而提高局部缺血區(qū)域心肌細(xì)胞存活及再生能力,促進(jìn)缺血區(qū)域血運(yùn)重建,減輕缺血導(dǎo)致的心肌損傷及心室重構(gòu)[11-12]。此外,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證實(shí),CTRP3可激活PI3K/Akt/eNOS信號(hào)途徑,減輕內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)及內(nèi)皮功能障礙[13]。因此CTRP3表達(dá)下調(diào)時(shí),患者心肌抗缺氧缺血性損傷的能力降低,內(nèi)皮功能障礙較重,心肌受損及心室重構(gòu)程度較重,CHF病情較嚴(yán)重。angptl2是angpts家族成員之一,由心臟、脂肪組織等分泌,在缺氧狀態(tài)分泌增加[14]。因此angptl2表達(dá)上調(diào)提示患者心肌缺氧性損傷進(jìn)展。而angptl2表達(dá)上調(diào)后,可對(duì)CHF病情進(jìn)展產(chǎn)生多方面的作用:angptl2可通過(guò)整合素介導(dǎo)的核轉(zhuǎn)錄因子-κB信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng),增加多種促炎細(xì)胞因子表達(dá)[15];angptl2可結(jié)合整合素β3或α4,誘導(dǎo)單核/巨噬細(xì)胞黏附、滲出,加速炎性反應(yīng)進(jìn)程[16];angptl2可通過(guò)整合素α5β1激活p38增殖蛋白激酶,增加基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá),進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞遷移,使白細(xì)胞與血管壁黏附[17]。因此angptl2表達(dá)上調(diào)時(shí),可加重炎性反應(yīng),加速血管內(nèi)皮損傷,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,進(jìn)而引起血管狹窄,增加心肌缺氧缺血性損傷,患者病情較重。 本研究結(jié)果還顯示,不同NYHA分級(jí)老年CHF患者中,NYHA Ⅳ級(jí)IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD水平最高,由高到低依次為NYHA Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí),NYHA Ⅳ級(jí)FS、LVEF最低,由低到高依次為NYHA Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)。其中FS可反映患者心室收縮及舒張功能,降低則表明患者心室收縮功能差,泵血功能異常;IVST可反映患者室間隔肥厚程度,IVST越高,患者室間隔越肥厚;LVPWT可反映患者左室后壁肥厚程度,LVPWT越高,患者左室后壁肥厚程度越高;LVEF越低、LVEDD和LVESD越高,表明患者心室收縮、舒張功能越弱[18-19];各項(xiàng)指標(biāo)可綜合反映患者左心室重構(gòu)程度。研究結(jié)果說(shuō)明,隨NYHA分級(jí)升高,老年CHF患者左心室重構(gòu)加重。左心室重構(gòu)可造成左心室舒張及收縮功能異常,心臟泵血功能降低,心臟負(fù)荷較重,出現(xiàn)心室擴(kuò)大,心肌損傷持續(xù)進(jìn)展,因此CHF病情較嚴(yán)重[20]。 根據(jù)上述分析,推測(cè)老年CHF患者血漿CTRP3水平及angptl2水平可能與左心室重構(gòu)有關(guān),進(jìn)一步Pearson直線相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),老年CHF患者血漿CTRP3水平與IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD呈負(fù)相關(guān),與FS、LVEF呈正相關(guān);血漿angptl2水平與IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD呈正相關(guān),與FS、LVEF呈負(fù)相關(guān)。說(shuō)明隨CHF病情進(jìn)展,血漿CTRP3水平降低、angptl2水平升高,患者左心室重構(gòu)程度加重。主要因CTRP3、angptl2可通過(guò)多種機(jī)制增加患者心肌缺血缺氧性損傷,并可促進(jìn)心肌纖維化及心室擴(kuò)大進(jìn)程,而上述機(jī)制均可引發(fā)左心室重構(gòu)。臨床可根據(jù)患者血漿CTRP3及angptl2水平,對(duì)患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),及時(shí)實(shí)施抗心肌纖維化、抗動(dòng)脈粥樣硬化治療,以延緩左心室重構(gòu)進(jìn)展。而因本研究未能觀察患者治療期間血漿CTRP3、angptl2水平變化,結(jié)論尚有局限,應(yīng)增加治療期間血漿CTRP3、angptl2水平變化監(jiān)測(cè),進(jìn)一步證實(shí)血漿CTRP3、angptl2水平與老年CHF患者左心室重構(gòu)的相關(guān)性。 綜上所述,老年CHF患者存在不同程度左心室重構(gòu),且隨CHF病情進(jìn)展,血漿CTRP3水平降低、angptl2水平升高,患者左心室重構(gòu)程度加重。 利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突 作者貢獻(xiàn)聲明 丁愛(ài)梅:實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫(xiě);曹禎:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理;王向明:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理;陳波:實(shí)施研究過(guò)程,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;陶正賢:設(shè)計(jì)研究方案,論文審核3 討 論