鄧威，陳倩綜述 龔作炯審校

肝纖維化(liver fibrosis，LF)是由于肝臟細(xì)胞外基質(zhì)(extracellulr matrix，ECM)中的膠原蛋白在肝組織過度合成和沉積而造成的，可能由各種病因如乙醇、病毒、毒素、藥物或膽汁淤積等導(dǎo)致肝臟損傷[1]。ECM過多積累會改變肝結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肝纖維化，若不能有效控制肝纖維化過程，最終將導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。因此，延緩、遏制，甚至是逆轉(zhuǎn)肝纖維化的過程對具有肝硬化傾向的患者有著重要意義?，F(xiàn)對近年來抗肝纖維化的治療及其研究進(jìn)行綜述。

1 病毒性肝炎的抗肝纖維化治療

在病毒性肝炎中，引起肝纖維化的主要是慢性乙型及丙型病毒性肝炎。肝組織活檢是不同病因肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性操作限制了其臨床應(yīng)用。瞬時彈性成像是一種無創(chuàng)性操作，其在評估肝纖維化中應(yīng)用廣泛。在膽紅素正常、ALT<5×ULN的慢性乙型肝炎(CHB)患者，肝臟硬度測定(liver stiffness measurement,LSM)≥12.4 kPa (1×ULN

快速有效地抗病毒治療不僅可以改善肝功能和臨床癥狀，還可以延緩肝硬化病情發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化病程，延長生存時間并改善生活質(zhì)量。乙肝首次治療以及正在選用其他抗病毒藥物治療的患者，均建議使用耐藥率低的藥物如恩替卡韋(entecavir，ETV)、富馬酸替諾福韋二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)和富馬酸丙酚替諾福韋(tenofovir alafenamide,TAF)。恩替卡韋能有效抑制HBV DNA的復(fù)制，降低肝癌和肝硬化的發(fā)生率，并有助于減輕甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化[3-4]。Kim等[5]對121例CHB患者給予ETV治療3年后，患者LSM中位數(shù)從14.3 kPa顯著降低至7.3 kPa(P<0.01)。TDF和TAF也能改善慢性乙型肝炎肝纖維化程度。在一項TDF治療研究中，應(yīng)用TDF治療慢性乙肝患者后第240周獲取肝活檢，匯總分析發(fā)現(xiàn)，相關(guān)的組織學(xué)改善率(87%)、纖維化消退率(51%)和肝硬化逆轉(zhuǎn)率(74%)均較高[6]。丙肝的抗病毒治療現(xiàn)已取得巨大成就，Asselah等[7]在一項索非布韋—維帕他韋聯(lián)合12周治療中發(fā)現(xiàn)，98%的患者獲得了持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答。Tao等[8]研究表明，在接受直接抗病毒藥物治療至少12周后，通過FIB-4和APRI評分評估，發(fā)現(xiàn)所有患者的纖維化狀況均得到了改善。

轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)與病毒性及其他病因肝纖維化的發(fā)生密切相關(guān)，其下游Smad2/3是促進(jìn)組織纖維化的主要調(diào)節(jié)器,而Smad7是TGF-β1/Smad通路的負(fù)反饋調(diào)節(jié)器[9]。丙型肝炎病毒的非結(jié)構(gòu)蛋白3蛋白酶可通過與TGF-β1型受體結(jié)合增強肝纖維化[10]。Zhao等[11]研究發(fā)現(xiàn)，TAF/TDF通過上調(diào)NS5ATP9的表達(dá)來組裝TGF-β1/Smad3和NF-κB/NLRP3炎性體信號通路，從而阻止肝纖維化進(jìn)展并促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。安絡(luò)化纖丸作為抗肝纖維化的復(fù)方藥物，其在小鼠肝纖維化模型中抗纖維化機制可能是通過影響TGF-β1產(chǎn)生,從而抑制肝臟星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell，HSC)激活[12]。苗亮等[13]發(fā)現(xiàn)安絡(luò)化纖丸聯(lián)合ETV治療可顯著提高慢性HBV感染者肝纖維化的改善率,并有提高肝纖維化穩(wěn)定率和降低進(jìn)展率的趨勢。

2 酒精性肝病的抗纖維化治療

酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)是一個復(fù)雜的過程，包括從脂肪變性到肝硬化的各種肝臟損害，細(xì)胞損傷、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、再生和細(xì)菌易位是乙醇引起肝損傷的關(guān)鍵驅(qū)動因素。在酒精性肝病患者中，瞬時彈性成像LSM≥20.0 kPa考慮肝硬化，LSM<12.5 kPa排除肝硬化，LSM<9.5 kPa排除進(jìn)展期肝纖維化[2]。最新研究發(fā)現(xiàn)，點剪切波彈性成像在酒精性肝病肝纖維化檢測更優(yōu)于瞬時彈性成像，但具體LSM仍需進(jìn)一步大樣本研究[14]。

每日飲酒量的多少與肝臟纖維化嚴(yán)重程度密切相關(guān)[15]。乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛可造成肝損傷及炎性反應(yīng)，且較乙醇毒性大。促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8和抗炎因子IL-10及腸—肝軸在ALD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[16]。乙醇可以導(dǎo)致腸內(nèi)微生物菌群的改變，隨之影響腸道屏障通透性和腸道黏膜代謝及免疫功能，使腸道內(nèi)細(xì)菌及其產(chǎn)物移位，然后通過脂多糖/Toll樣受體4(TLR4)途徑激活庫普弗細(xì)胞來促進(jìn)炎性因子產(chǎn)生，并刺激HSC合成ECM[16-17]，并且TLR4-miRNA-155基因敲除可使ALD的肝纖維化程度減輕[18]。

因此，戒酒是ALD的基本療法，改善腸道微環(huán)境及抗炎護肝治療極其重要。Li等[19]研究發(fā)現(xiàn)，補充腸道益生菌可以恢復(fù)腸道微生態(tài)、降低腸道通透性、減輕并改善酒精性肝損傷。此外，諸如腸道菌群移植及使用膳食纖維都能改善ALD的肝損傷，從而減輕肝纖維化[20]。中醫(yī)藥在抗炎護肝方面有著重要作用。丹參的脂溶性有效成分包括丹參酮ⅡA等，張笑菲等[21]研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA可以通過抗炎抗氧化保護肝細(xì)胞、抑制HSC活化，抑制ECM生成并促進(jìn)其降解等發(fā)揮抗肝纖維化作用，苦參作用機制也與此類似[22]。Sirt1是一種組蛋白去乙酰化酶，在肝臟炎性反應(yīng)中起著保護作用，乙醇可降低其表達(dá)水平，其缺陷會導(dǎo)致NF-κB的過度乙?；瑢?dǎo)致肝臟炎性反應(yīng)發(fā)生，并且還會促進(jìn)肝臟纖維化[23]。Ramirez等[24]發(fā)現(xiàn)，老年小鼠肝細(xì)胞和HSC中Sirt1蛋白表達(dá)水平較幼年小鼠低，更容易由乙醇引起肝損傷和肝纖維化，結(jié)果表明Sirt1激活劑可能對老年酒精性肝病患者具有較好的治療作用。

3 非酒精性脂肪性肝病的抗纖維化治療

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)即將成為最常見的肝臟疾病，其通常與肥胖、2型糖尿病和高脂血癥有密切關(guān)系。NAFLD通常包括脂肪變性(脂肪肝)和非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)，伴有纖維化的脂肪性肝炎和肝硬化。在NAFLD患者中，瞬時彈性成像LSM≥15.0 kPa考慮肝硬化，LSM≥11.0 kPa考慮進(jìn)展期肝纖維化，LSM<10.0 kPa排除肝硬化，LSM<8.0 kPa排除進(jìn)展期肝纖維化[2]。

在NAFLD的肝纖維化中，HSC產(chǎn)生和分泌ECM蛋白質(zhì)的增強與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激有關(guān)[25]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與肝纖維化中的幾種炎性反應(yīng)途徑有關(guān)，包括NF-κB、JNK、ROS、TNF-α和TGFβ的激活，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激還與自噬密切相關(guān)，自噬—凋亡通路通過緩解內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在維持細(xì)胞平衡方面起著重要作用[26]。自噬在肝病不同類型及階段中作用不同：在肝細(xì)胞中，自噬具有保護作用；而在HSC中，自噬可以促進(jìn)其激活而促進(jìn)纖維化[27]。

肥胖和2型糖尿病是NAFLD纖維化進(jìn)展和消退的決定因素，因而運動可以作為預(yù)防和治療NAFLD的關(guān)鍵措施。運動可以通過誘導(dǎo)保護性自噬、降低肝細(xì)胞凋亡及增加胰島素敏感性來改善NAFLD[28]。在古巴—美國的一項研究中，對293例NASH患者進(jìn)行了深入的減肥計劃，52周后對其中261例患者進(jìn)行了肝臟活檢，發(fā)現(xiàn)NASH緩解(NAS評分低于3)25%，NAS評分降低47%，纖維化減少19 %；在體質(zhì)量減輕≥10%的患者中，NASH緩解了90%，纖維化改善了45%[29]。新型口服降糖藥達(dá)格列凈可通過減輕肝臟內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，改善肝臟氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)[30]，并且Shimizu等[31]在一項24周臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈(5 mg/d)可改善2型糖尿病合并NAFLD患者的肝臟脂肪變性，并可改善基線肝硬度測量≥8.0 kPa患者的肝纖維化(P=0.016)。柴胡皂苷d為中藥柴胡中活性最強的成分，有研究者發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷d能明顯提高HSC-T6細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)α、β mRNA表達(dá),可能作為肝纖維化治療的基礎(chǔ)[32]。Su等[33]研究發(fā)現(xiàn)，原花青素B2可通過調(diào)節(jié)TFEB介導(dǎo)的肝細(xì)胞內(nèi)自噬—溶酶體途徑和氧化還原狀態(tài)來減輕游離脂肪酸誘導(dǎo)的肝脂肪變性及改善肝纖維化，使其有望成為一種治療NAFLD的新藥。有研究者發(fā)現(xiàn)，維生素E能夠改善NASH和橋接纖維化或肝硬化患者的臨床結(jié)局[34]。Musso等[35]在評估針對涉及纖維化發(fā)生的關(guān)鍵致病機制的治療策略中，發(fā)現(xiàn)半乳凝素3、白三烯、胱天蛋白酶，刺猬信號和賴氨酰氧化酶樣2(LOXL2)抑制劑等潛在藥物可延緩肝纖維化的進(jìn)展。此外，針對NAFLD患者的飲食生活習(xí)慣，降低胃容納量從而限制對食物攝入是減肥手術(shù)的一個基本原理，這種手術(shù)已被證明在逆轉(zhuǎn)NASH方面是有效的，在一些患者中，還可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化[36]。

4 自身免疫性肝病的抗纖維化治療

自身免疫性肝病是因體內(nèi)免疫功能紊亂引起的一組特殊類型的慢性肝病，包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)及相互重疊的所謂重疊綜合征。AIH的肝纖維化瞬時彈性成像診斷界值：LSM≥10.6 kPa考慮進(jìn)展期肝纖維化，LSM≥9.4 kPa考慮顯著肝纖維化,LSM<7.4 kPa排除進(jìn)展期肝纖維化；目前對于PBC和PSC暫無可靠診斷界值[2]。

自身免疫性肝病及上述其他病因中存在肝細(xì)胞和/或膽道上皮細(xì)胞的損傷和炎性反應(yīng)，肝臟損傷促進(jìn)血小板衍生因子(platelet derived growth factor，PDGF)在巨噬細(xì)胞、受傷的內(nèi)皮細(xì)胞和激活的HSC中高度表達(dá)[37]。與TGF-β1類似，PDGF可導(dǎo)致HSC增殖和激活，是纖維化進(jìn)展相關(guān)的關(guān)鍵信號分子[38]。除ESM堆積外，慢性炎性反應(yīng)會觸發(fā)參與白細(xì)胞向炎性反應(yīng)組織遷移的連接黏附分子(junctional adhesion molecules,JAM)、選擇素等的表達(dá)增強，且JAM-B和JAM-C還參與了肝纖維化過程中HSC周細(xì)胞功能和血竇重構(gòu)，并在PSC、PBC和AIH患者的活檢中發(fā)現(xiàn)了很強的JAM-C表達(dá)，這表明JAM-C對于患者自身免疫介質(zhì)纖維化的發(fā)展也很重要[39]。因此，JAM-B和JAM-C有望作為抗纖維化治療有價值的靶點。

AIH的標(biāo)準(zhǔn)一線療法為皮質(zhì)類固醇和硫唑嘌呤。糖皮質(zhì)激素治療LF的功效歸因于其能夠抑制白細(xì)胞向炎性反應(yīng)部位遷移并抑制促炎性介質(zhì)產(chǎn)生，并且糖皮質(zhì)激素還能抑制PDGF的生成[40-41]。在一項研究中發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療的自身免疫性肝炎患者肝纖維化改善率為53%～57%，進(jìn)行性纖維化減慢或減少79%，肝硬化可能會減輕[42]。但有研究者發(fā)現(xiàn)，盡管使用皮質(zhì)類固醇激素治療，但自身免疫性肝炎患者中有25%會發(fā)生肝纖維化[43]。在小鼠模型中，Tu等[44]發(fā)現(xiàn)microRNA-143通過調(diào)節(jié)TAK1磷酸化來減輕自身免疫性肝炎肝纖維化的發(fā)展，可作為AIH治療的新靶點。熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)是PBC中可以抗肝纖維化的治療藥物。UDCA不僅可以通過保護HSC不產(chǎn)生膠原蛋白及抑制自噬降低細(xì)胞活力來抗肝纖維化，還可以通過阻斷TGF-β1-Smad2/3信號通路來預(yù)防肝纖維化的進(jìn)展[45-46]。法尼醇受體(farnesoid X receptor，F(xiàn)XR)可以通過穩(wěn)定脂滴，抑制HSC的自噬，從而阻止HSC激活來抗肝纖維化[47]。奧貝膽酸(obeticholic acid, OCA)作為FXR激動劑，于2016年被FDA批準(zhǔn)作為二線治療，用于對UDCA無反應(yīng)的PBC患者[48]。Zhou等[49]在小鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，OCA治療可降低膽汁酸水平，從而抑制肝星狀細(xì)胞活化及增殖并預(yù)防纖維化,當(dāng)以較低的劑量聯(lián)合使用凋亡抑制劑和OCA可增強抗纖維化的效果。

5 血吸蟲性肝病的抗纖維化治療

血吸蟲病特征表現(xiàn)是肝脾腫大、肝纖維化，門脈高壓和食管靜脈曲張、破裂可能導(dǎo)致出血和死亡。肝靜脈壓力梯度與肝纖維化的分期顯著相關(guān)，當(dāng)其≥10 mmHg是診斷臨床顯著門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

吡喹酮在治療血吸蟲病及抗肝纖維化方面有著獨特作用，其可以通過上調(diào)肝星狀細(xì)胞中的Smad7抑制TGFβ/ Smad信號傳導(dǎo)，從而改善肝纖維化[50]。在慢性血吸蟲病中，肝纖維化與門靜脈高壓相關(guān)，而后者與高病死率和高發(fā)病率相關(guān)。Song等[51]在病例報道中提出，晚期血吸蟲病患者通過脾切除術(shù)后可逆轉(zhuǎn)肝纖維化，但仍需要對更多的脾切除術(shù)患者進(jìn)行研究。脾切除術(shù)可能是通過促進(jìn)M2巨噬細(xì)胞的分化和抑制NF-κB水平來抑制肝纖維化的進(jìn)展[52]。在最近研究中發(fā)現(xiàn)，高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1，HMGB1)與肝纖維化的發(fā)展密切相關(guān)[53]。Vicentino等[54]研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1在血吸蟲病患者中濃度升高，抑制HMGB1可以使其存活率提高，并且肝纖維化面積減少了50%以上。這為血吸蟲性肝病提供了潛在治療靶標(biāo)。

6 其他類型肝病的抗纖維化治療

藥物引起的肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是一種相對少見導(dǎo)致肝病的原因，其可能原因是服用各種化學(xué)藥品、生物制劑、中草藥等。慢性DILI在臨床上可表現(xiàn)為慢性肝炎及肝纖維化等。治療DILI最有效的辦法是停用導(dǎo)致肝損傷的的藥物。N-乙酰半胱氨酸、活性氧自由基的清除劑在藥物性肝損傷的治療中有著重要作用[55]。N-乙酰半胱氨酸可有效抑制HSC激活依賴的α-平滑肌肌動蛋白的表達(dá),這為其抗肝纖維化提供了可能[56]。

肝硬化的病因還可能是由于遺傳和代謝引起的，如銅代謝紊亂的肝豆?fàn)詈俗冃?wilson disease, WD),以及鐵代謝紊亂的血色素沉著病(hereditary hemochromatosis，HH)和α-1抗胰蛋白酶(α-1-antitryp sin,α1-AT)缺乏癥等。WD是銅代謝異常的常染色體隱性遺傳疾病。WD的首選藥物為D-青霉胺，它能螯合體內(nèi)的銅，促進(jìn)其排泄，并有效降低患者體內(nèi)的銅含量[57]。一項對接受鋅和/或青霉素胺治療的WD患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，83%患者(非進(jìn)展者)顯示穩(wěn)定的肝組織學(xué)好轉(zhuǎn)[58]。HH是一種常染色體隱性遺傳疾病，可導(dǎo)致慢性肝病、纖維化甚至肝硬化和肝細(xì)胞癌。Preziosi等[59]在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，肝臟β-catenin的缺乏使小鼠在鐵超負(fù)荷后容易發(fā)生肝損傷和纖維化，且抗氧化劑治療顯著緩解了肝纖維化進(jìn)展。在另一項研究中，鈣通道阻滯劑通過改變鐵轉(zhuǎn)運和星狀細(xì)胞凋亡來改善鐵過載相關(guān)的肝纖維化，為肝纖維化治療提供了一種潛在方法[60]。

7 展 望

各種病因所導(dǎo)致的肝纖維化主要是由于細(xì)胞外基質(zhì)過多積累所形成的，在肝纖維化形成機制上大致相似。消除病因是肝纖維化的基礎(chǔ)療法，傳統(tǒng)藥物治療研究已取得了巨大進(jìn)展，但諸如自身免疫性肝病和遺傳代謝性肝病尚缺乏明確病因治療方法。因此，促進(jìn)肝纖維化形成和逆轉(zhuǎn)肝纖維化的分子靶點及新興藥物需要進(jìn)行更加深入地研究。