吳冬冬，萬 能，楊衛(wèi)璽

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 淮安 223300）

糖尿病足是臨床常見的糖尿病并發(fā)癥之一，是由于患者合并神經(jīng)及末梢血管的病變而引起的下肢感染、潰瘍，嚴重者可發(fā)展為肢端壞疽[1]。相關(guān)研究顯示[2]，約五分之一的糖尿病患者在病程中會伴發(fā)足部潰瘍，若局部感染較重，難以修復則不得不選擇截肢。糖尿病足日益影響糖尿病患者的生活質(zhì)量及生命安全。臨床治療中，我們通過查閱相關(guān)文獻[3，4]，對糖尿病足患者系統(tǒng)深入的研究，發(fā)現(xiàn)對糖尿病足患者手術(shù)清創(chuàng)后，采用抗生素骨水泥覆蓋封閉創(chuàng)面及誘導膜技術(shù)能夠有效促進足部潰瘍創(chuàng)面的愈合，改善糖尿病足患者預后?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018-09～2020-12于本院治療的88例糖尿病足患者作為研究對象，將患者隨機分為兩組，實驗組和對照組，每組44例。其中實驗組男女患者各22例；年齡36～77歲，平均（55.38±4.12）歲；病程3～15年，平均（4.62±1.13）年；Wagner分級：1級30例，2級14例。對照組男性23例，女性21例；年齡39～65歲，平均（57.36±2.99）歲；病程2～15年，平均（5.35±1.27）年；Wagner分級：1級31例，2級13例。實驗組和對照組的年齡、性別、Wagner分級等資料信息比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

診斷標準參照《糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治》[5，6]規(guī)定；糖尿病足分級參照Wagner分級系統(tǒng)規(guī)定[7]。

納入標準：①均符合西醫(yī)診斷標準，確診為糖尿病足患者；②胰島功能尚可；③簽署相關(guān)知情同意書；④患者的依從性好，配合本次研究。排除標準：①由非糖尿病足引起的足部潰瘍；②對本研究所使用藥物過敏；③依從性差；④有嚴重凝血功能障礙、心血管疾病及精神病。

1.3 治療方法

患者入院后予以完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥后安排手術(shù)清創(chuàng)治療。在神經(jīng)阻滯麻醉下對照組采用常規(guī)潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)后聯(lián)合負壓封閉引流術(shù)（vacuum Sealing Drainage，VSD）治療。具體步驟如下：潰瘍創(chuàng)面沖洗后電刀切除明顯壞死組織，間生態(tài)組織視情況予以保留，止血后以碘伏雙氧水溶液及生理鹽水反復沖洗糖尿病足創(chuàng)面，將VSD材料（山東威高集團有限公司）適當裁剪后完全封閉糖尿病足潰瘍創(chuàng)面并連接負壓吸引裝置，間歇吸引模式下的負壓值為范圍為-0.017～-0.06 MPa。1周左右視創(chuàng)面外敷料滲液情況予以及時更換。需要及時觀察創(chuàng)面基底肉芽生長情況，當糖尿病足潰瘍創(chuàng)面局部肉芽點狀出血、未見明顯壞死化膿組織時，則將VSD材料去除，創(chuàng)面清洗包扎。然后選擇游離皮片移植方式修復殘余創(chuàng)面或者保守換藥治療促進殘余創(chuàng)面愈合。

實驗組患者初期同對照組一樣采取常規(guī)清創(chuàng)后，按照每3 g萬古霉素粉劑混合40 g骨水泥粉的配比調(diào)成糊狀制備抗生素骨水泥，將抗生素骨水泥根據(jù)創(chuàng)面大小塑形后覆于創(chuàng)面，當抗生素骨水泥產(chǎn)生熱量后及時從創(chuàng)面取下，避免灼傷創(chuàng)面?？股毓撬酂崃可l(fā)冷卻后再次覆于創(chuàng)面，透明貼膜覆蓋，再次使用VSD材料覆蓋創(chuàng)面形成封閉環(huán)境。同樣1周左右視創(chuàng)面外敷料滲液情況予以及時更換VSD材料，評估創(chuàng)面基底肉芽生長情況，后選擇植皮或皮瓣修復殘余的缺損創(chuàng)面。

1.4 觀察指標

①臨床療效：顯效：臨床癥狀、體征完全消失或顯著減少，創(chuàng)面愈合超過90%；有效：臨床癥狀、體征明顯減少，創(chuàng)面愈合60%～90%；無效：臨床癥狀、體征無改善，甚至加重，創(chuàng)面愈合不足10%?？傆行?顯效+有效。②足部創(chuàng)面愈合情況：對比兩組患者治療前后創(chuàng)面面積，以及創(chuàng)面周圍3 cm處皮膚經(jīng)皮氧分壓和創(chuàng)面pH值；③足背動脈血流動力學：采用超聲檢測儀，分別于采取不同的治療前及治療后對患者雙下肢動脈進行超聲檢查。檢查時，患者避免劇烈活動。在患者足部使用超聲探頭測雙側(cè)足背動脈，檢測指標包括血流量、峰值流速以及血管內(nèi)徑；④下肢功能：患者平臥位下采用Keypoint IV肌電誘發(fā)電位儀檢測患者的患肢治療前后的神經(jīng)傳導功能，其中包括感覺神經(jīng)傳導速度指標以及運動神經(jīng)傳導速度指標等。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析處理相關(guān)數(shù)據(jù)，以（±s）形式描述計量資料，用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料以（n，%）表示，組間采用χ2檢驗。檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

實驗組總有效率（88.64%）顯著高于對照組（61.36%），兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較（n，%）

2.2 兩組患者治療前后足部創(chuàng)面愈合情況比較

治療前，兩組患者創(chuàng)面面積大小、經(jīng)皮氧分壓和創(chuàng)面pH差異都無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的創(chuàng)面面積和創(chuàng)面pH都比治療前有所減小，經(jīng)皮氧分壓有所升高（P＜0.05）；且實驗組創(chuàng)面面積顯著小于對照組，經(jīng)皮氧分壓明顯高于對照組，創(chuàng)面pH明顯小于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者的愈合情況比較（±s）

表2 兩組患者的愈合情況比較（±s）

注：與治療前相比，P＜0.05。

組別對照組實驗組t值P值例數(shù)44 44治療后6.85±0.36 6.49±0.32 4.958 0.027創(chuàng)面面積大小（mm2）治療前494.43±41.16 491.83±43.14 0.289 0.773治療后201.76±26.18 82.19±9.10 28.616 0.002經(jīng)皮氧分壓（mmHg）治療前23.81±2.19 24.13±2.27 0.673 0.503治療后28.96±2.84 36.12±2.72 12.078 0.015創(chuàng)面pH治療前7.14±0.46 7.16±0.44 0.208 0.835

2.3 兩組患者治療前后的足背動脈血流動力學指標比較

兩組患者足背動脈血管內(nèi)徑、血流量和峰值流速等指標在治療前差異都無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但是，在治療后兩組患者的足背動脈血管內(nèi)徑、血流量都比治療前有所增加，峰值流速有所降低（P＜0.05）；并且實驗組血管內(nèi)徑和血流量均明顯大于對照組，峰值流速小于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組患者足背動脈血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組患者足背動脈血流動力學指標比較（±s）

注：與治療前相比，P＜0.05。

組別對照組實驗組t值P值例數(shù)44 44治療后0.49±0.06 0.45±0.03 3.995＜0.01血管內(nèi)徑（mm）治療前1.65±0.16 1.63±0.14 0.624 0.534治療后1.76±0.18 2.19±0.10 13.852＜0.01血流量（mL/s）治療前0.81±0.09 0.83±0.07 1.164 0.248治療后0.96±0.14 1.12±0.12 5.756＜0.01峰值流速（m/s）治療前0.54±0.06 0.54±0.04 0.000 1.000

2.4 兩組患者下肢神經(jīng)傳導功能比較

兩組患者治療前腓總神經(jīng)感覺傳導速度和脛神經(jīng)運動傳導速度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相比治療前，治療后兩組患者腓總神經(jīng)感覺傳導速度和脛神經(jīng)運動傳導速度都有所上升（P＜0.05）。而且，治療后，實驗組腓總神經(jīng)感覺傳導速度優(yōu)于對照組，脛神經(jīng)運動傳導速度也優(yōu)于對照組（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組患者下肢神經(jīng)傳導功能比較（±s，m/s）

表4 兩組患者下肢神經(jīng)傳導功能比較（±s，m/s）

注：與治療前相比，P＜0.05。

組別對照組實驗組t值P值例數(shù)44 44腓總神經(jīng)感覺傳導速度治療前39.73±6.61 39.22±5.41 0.396 0.693治療后45.62±4.49 52.44±6.45 5.756 0.093治療后45.84±6.82 51.95±6.13 4.420 0.079脛神經(jīng)運動傳導速度治療前36.25±4.37 36.56±4.54 0.326 0.745

3 討論

隨著人們生活水平的提高，飲食習慣和結(jié)構(gòu)的改變，我國居民的糖尿病發(fā)病率逐年升高，成為臨床常見的內(nèi)分泌疾病，其可以引發(fā)一系列的并發(fā)癥[8]。糖尿病足是糖尿病患者最主要且嚴重的并發(fā)癥之一，同樣也是導致糖尿病患者殘疾、死亡的主要原因之一。一些患者身患糖尿病多年，肢體神經(jīng)對于疼痛的敏感性較差，足部的皮膚情況變化不易察覺，因此容易發(fā)生糖尿病足[9]?；颊咄≡簳r間長，花費較多，承受著身體和精神上的雙重折磨，是我科在創(chuàng)面修復過程中的一個棘手問題。研究顯示[10]，全世界范圍內(nèi)的截肢病人中大約70%是由糖尿病足引起的，因此糖尿病足嚴重威脅著糖尿病患者的生命健康與安全。

糖尿病足的治療并不是單一的學科能夠主導的，需要內(nèi)分泌科、燒傷整形科、血管外科、影像科等多學科的共同參與，選擇綜合的治療方法。積極的控制血糖，徹底清除壞死組織，避免局部感染擴散全身，改善患肢的血供等每一步都很重要[11]。在研究過程中，我們采用的清創(chuàng)后聯(lián)合抗生素骨水泥及VSD負壓治療方法能夠切實有效的改善糖尿病足患者的預后。

筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)臨床中應用抗生素骨水泥治療糖尿病足潰瘍有以下幾點優(yōu)點：（1）在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面表面的抗生素骨水泥能夠形成誘導膜，多種可以促進潰瘍創(chuàng)面的修復和愈合的細胞因子，如血管內(nèi)皮生長因子、血管生成相關(guān)因子以及TGF-β等均可由誘導膜分泌而來[12]。（2）誘導膜能夠在潰瘍周圍形成的豐富血管網(wǎng)絡系統(tǒng)，對改善糖尿病足創(chuàng)面的血供，增加局部抗感染能力，促進糖尿病足創(chuàng)面后期植皮或皮瓣修復的存活起到很大作用[13]。（3）抗生素骨水泥緊貼創(chuàng)面，減少無效腔，能夠達到很好的抗生素治療效果。（4）抗生素骨水泥中混合的抗生素在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的作用濃度遠高于全身靜脈用藥，并且作用時間較長，其發(fā)揮的殺菌抑菌效果優(yōu)于全身用藥，并且不太容易出現(xiàn)抗生素耐藥現(xiàn)象，能夠在創(chuàng)面構(gòu)建一個相對封閉的抑菌環(huán)境，有助于控制創(chuàng)面的感染，減少全身長期用藥帶來的副作用[14]。（5）應用抗生素骨水泥手術(shù)操作快捷方便，病情易控制，住院時間短。并且，術(shù)后護理及換藥便捷，后期可門診或者當?shù)蒯t(yī)院換藥。一般1周換藥1～2次，換藥頻率較低，總體治療費用降低。最終兩組創(chuàng)面都需要較長時間才能完全愈合。這可能與糖尿病足潰瘍下肢神經(jīng)血管微循環(huán)長期病變以及周圍軟組織糖基化有關(guān)[15～17]。

本研究結(jié)果表明，實驗組總有效率明顯高于對照組，提示混合抗生素骨水泥填充技術(shù)有助于提高糖尿病足的治療效果。治療后實驗組創(chuàng)面面積大小顯著小于對照組，經(jīng)皮氧分壓明顯高于對照組，創(chuàng)面pH明顯小于對照組，可見該治療方法有助于促使足部潰瘍創(chuàng)面愈合，使患者盡快康復出院。此外，實驗組血管內(nèi)徑和血流量均明顯大于對照組，峰值流速小于對照組，其提示兩者聯(lián)合治療有助于改善足背動脈血流動力學，改善微循環(huán)，進而發(fā)揮治療效果。另外，相比治療前，治療后兩組患者腓總神經(jīng)感覺傳導速度和脛神經(jīng)運動傳導速度都有所上升，且實驗明顯優(yōu)于對照組，提示該治療措施有助于改善周圍神經(jīng)功能傳導。

綜上所述，在對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的臨床治療過程中混合抗生素骨水泥填充技術(shù)能夠有效促進局部創(chuàng)面愈合，改善局部血供，減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)，從而間接的降低住院費用，縮短住院時間，能夠緩解患者的經(jīng)濟壓力，有效的減輕患者的痛苦，愈合后足部功能得到最大程度的恢復，該方法值得在臨床治療中推廣應用。本研究仍存在一些不足之處，比如樣本量不夠大且是單家醫(yī)院的臨床研究，可能影響研究結(jié)論，需要更進一步多中心、大樣本驗證，為臨床更好地治療糖尿病足潰瘍提供理論依據(jù)。