汪金龍，徐曉棟

（安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院，合肥市第三人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230051）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)的一種退行性病變，常伴有疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能的喪失。一般病程較長，給患者帶來巨大痛苦[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要治療方法，可以改善患者的膝關(guān)節(jié)活動功能。當(dāng)然，功能的恢復(fù)程度與術(shù)后的功能鍛煉也是密不可分的。當(dāng)前的臨床理念是快速康復(fù)，想要達(dá)到這一目的，有效的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛是必不可少的[2]。有研究顯示，坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可以為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果。隨后，產(chǎn)生了膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯（IPACK）麻醉方法，這種阻滯方法可以為膝關(guān)節(jié)后側(cè)提供較好的鎮(zhèn)痛效果。IPACK是通過在腘動脈和關(guān)節(jié)囊之間的間隙給藥，從而導(dǎo)致腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)產(chǎn)生阻滯的效果，來達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。由于阻滯的神經(jīng)沒有運動神經(jīng)，所以這種阻滯方法對肌肉不會產(chǎn)生影響[4]。目前，國內(nèi)對于IPACK的臨床研究報道相對較少，本文探究IPACK聯(lián)合收肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇2017-03～2021-06在本院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共有80例患者納入研究?；颊甙凑杖朐喉樞蚱骄譃閮山M。一組患者采用IPACK聯(lián)合收肌管阻滯，為I組。另一組患者采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯組，為F組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腿部神經(jīng)無損傷；（2）對麻藥無過敏史；（3）行為能力能正常配合醫(yī)護人員；（4）對鎮(zhèn)痛類藥物無長期服用史或非成癮者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前8 h禁食水。術(shù)前1 h預(yù)防性給與抗生素。在進入手術(shù)室前給與東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌注。在開始麻醉前在超聲引導(dǎo)下施行局部神經(jīng)阻滯。

1.4 阻滯方法

I組患者取仰臥位，屈膝90°。超聲下尋找腘動脈和股骨髁，以確定穿刺位置。鋪孔巾，在超聲引導(dǎo)下，將穿刺針置于腘動脈內(nèi)側(cè)1～2 cm處，回抽以確定未在血管內(nèi)，給與0.375%羅哌卡因10 mL。同樣，在腘動脈的下方和外側(cè)方，給與0.375%羅哌卡因5 mL。IPACK完成后進行收肌管阻滯。于大轉(zhuǎn)子與髕骨連線中點為穿刺點，在超聲引導(dǎo)下尋找股動脈，鋪孔巾。穿刺針到達(dá)位置后，回抽無血后注入羅哌卡因15 mL。F組患者行股神經(jīng)阻滯聯(lián)合腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯。患者取仰臥位，屈膝。超聲引導(dǎo)下確定神經(jīng)穿刺點，給予阻滯。阻滯10 min后檢查阻滯效果，以保證阻滯完全。隨后患者進行全身麻醉。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評分（VAS）；（2）感染血腫和神經(jīng)損傷；（3）術(shù)后惡心嘔吐和神經(jīng)阻滯不良；（4）患者術(shù)中舒芬太尼用量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示。t檢驗用于組間的比較。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共有80例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者納入本研究，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 一般資料比較（±s）

表1 一般資料比較（±s）

注：ACB：收肌管阻滯FNB：股神經(jīng)阻滯SNB：腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯

P值0.83 0.63 0.57 0.69 0.09年齡（歲）性別（男/女）BMI（kg/㎡）ASA（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）手術(shù)時間（min）I組69.34±5.72 8/32 28.11±5.63 17/18/5 63.10±6.12 F組68.62±6.31 15/25 27.98±4.98 16/17/7 60.42±5.53

2.2 VAS評分比較

兩組患者術(shù)后24 h，48 h，72 h的靜態(tài)VAS評分均沒有看到明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。從結(jié)果看，兩種鎮(zhèn)痛方法的效果都很理想，在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面兩種方法的臨床效果相當(dāng)（見表2）。

表2 術(shù)后靜態(tài)VAS評分（分，±s）

表2 術(shù)后靜態(tài)VAS評分（分，±s）

時間術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h P I組0.36±0.83 0.55±0.67 0.46±0.62 F組0.65±0.95 0.76±0.82 0.45±0.53 0.06 0.09 0.37

兩組患者的動態(tài)VAS評分整體趨勢為先升高后下降，這與早期的主動康復(fù)鍛煉有關(guān)。術(shù)后48h的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，兩組患者的VAS評分出現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異，IPACK聯(lián)合收肌管阻滯組的評分更低，說明鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)秀。但在其他時間點兩組患者間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表3 術(shù)后動態(tài)VAS評分（分，±s）

表3 術(shù)后動態(tài)VAS評分（分，±s）

注：a:與F組相比，P＜0.05。

時間術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h P I組1.42±0.87 1.67±0.62a 1.41±0.67 F組1.84±0.93 1.92±0.82 1.51±0.77 0.093 0.046a 0.523

2.3 術(shù)后改良Bromage評分

IPACK聯(lián)合收肌管阻滯組患者的評分更優(yōu)，與F組患者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是在72 h后，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表4）。

表4 術(shù)后改良Bromage評分（分，±s）

表4 術(shù)后改良Bromage評分（分，±s）

注：a:與F組相比，P＜0.05

時間術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h P I組0.08±0.31a 0.06±0.29 a 0.01±0.00 F組1.31±0.78 0.41±0.61 0.00±0.00＜0.01 0.007 0.933

2.4 術(shù)后股四頭肌肌力

從結(jié)果數(shù)據(jù)看到，兩組患者的股四頭肌肌力在逐漸增加。兩組患者間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。但同樣，在術(shù)后72 h，這種差異消失了（見表5）。

表5 術(shù)后股四頭肌肌力分級（級，±s）

表5 術(shù)后股四頭肌肌力分級（級，±s）

注：a:與F組相比，P＜0.05

時間術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h P I組4.77±0.49a 5.03±0.34a 5.11±0.23 F組3.53±0.61 3.87±0.58 4.93±0.31＜0.01＜0.01 0.92

3.5 不良反應(yīng)

兩組患者，除了足下垂外，如術(shù)后感染、嘔吐、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表6）。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

2.6 舒芬太尼用量

兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

快速康復(fù)外科是Henrik Kehlet教授于1997年提出的。這一理念的核心內(nèi)容是要加快患者的早期康復(fù)，減少疼痛，從而達(dá)到改善臨床預(yù)后的目的[5]。隨著中國外科的發(fā)展，快速康復(fù)理念已經(jīng)被臨床醫(yī)生廣泛接受。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，早期進行康復(fù)功能鍛煉可以使患者盡早進行主動活動，在提高患者滿意度的同時，減少了住院時間，也提高了治療效果。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法包括硬膜外鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、腰骶叢阻滯等。但神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的肌無力問題逐漸被大家關(guān)注。此外，IPACK阻滯的是膝關(guān)節(jié)后部的腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的感覺神經(jīng)分支，所以，不會影響膝關(guān)節(jié)的運動[6]。另外，脛神經(jīng)與腘動脈伴行，走行比較表淺，使得操作相對容易[7]。國外研究證明，IPACK聯(lián)合收肌管阻滯，可以實現(xiàn)門診手術(shù)患者術(shù)后立即下床活動，一到兩天后即可出院[8，9]。

本研究中，兩組患者的羅哌卡因用量是相同的，兩組阻滯方法在復(fù)雜程度上也沒有差別。所有操作均在超聲引導(dǎo)下完成，保證了準(zhǔn)確度和安全性。從我們的研究結(jié)果看，IPACK聯(lián)合收肌管阻滯同樣可以帶來滿意的鎮(zhèn)痛效果，與既往研究相似[10～12]。同時，我們也發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛在48 h是一個轉(zhuǎn)折點。這也說明在48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛是有意義的。重要的是，采取IPACK聯(lián)合收肌管阻滯的患者術(shù)后主動活動受到的影響更小。隨著局麻藥物作用的減退，F(xiàn)組患者需要一個適應(yīng)過程。這也是在術(shù)后48 h，兩組患者的動態(tài)VAS評分有區(qū)別的原因。

改良Bromage評分的可行性及可信度比較良好[13]。研究顯示，兩組患者術(shù)后的改良Bromage評分具有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果說明IPACK聯(lián)合收肌管阻滯對患者運動功能的影響更小。I組患者的肌力明顯好于F組患者。同時兩組患者的肌力恢復(fù)曲線是不一致的。IPACK聯(lián)合收肌管阻滯的患者肌力恢復(fù)得更快一些。在72 h后，兩組患者的肌力趨于一致。

從不良反應(yīng)發(fā)生率來看，術(shù)后不良反應(yīng)主要是患者出現(xiàn)足下垂。從研究結(jié)果看，IPACK聯(lián)合收肌管阻滯的患者足下垂發(fā)生率明顯減少，但仍有患者發(fā)生了足下垂。我們分析可能是由于穿刺點不夠精準(zhǔn)，加上藥物的擴散所致。Yang等[14]研究觀察到2例藥液擴散導(dǎo)致腓總神經(jīng)浸潤。作為一種新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，最佳的阻滯部位及藥液的濃度等問題仍需要進一步研究確定以減少不良反應(yīng)發(fā)生，保證該方法的準(zhǔn)確性、安全性及有效性。

本研究存在一定的局限性。研究樣本量比較小，且為單中心。進一步的結(jié)果有待多中心、大樣本的隨機對照研究進一步證實。另外，視覺疼痛量表具有一定的主觀性，不夠準(zhǔn)確，不能精準(zhǔn)反應(yīng)患者的疼痛。我們的研究數(shù)據(jù)只能針對個別時間點進行比較，不夠全面。

5 結(jié)論

IPACK聯(lián)合收肌管阻滯具有更優(yōu)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于術(shù)后患肢運動功能恢復(fù)。