劉艷娟，張斌，王慧敏，李晶，李英惠，熊俊坤

子宮全切術(shù)是一種常見的婦科手術(shù)方式，主要用于子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮腺肌瘤或不保留子宮等子宮疾病患者[1-2]。而盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是子宮全切術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙等，導(dǎo)致患者身體功能下降，影響患者生活質(zhì)量[3-4]。目前對于PFD的發(fā)病機制尚未明確，為進一步探討子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生影響因素，本研究將我院90例預(yù)行子宮全切術(shù)患者作為研究對象，對其一般資料進行Logistic回歸分析及預(yù)測模型建立，探究子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月保定市第三中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的90例預(yù)行子宮全切術(shù)患者進行前瞻性研究，研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。子宮全切術(shù)后根據(jù)患者發(fā)生PFD情況，分為無PFD組(38例)和PFD組(52例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>18歲；② 一般檢查符合手術(shù)指征者；③ 臨床資料完整；④ 術(shù)前無盆底肌功能障礙；⑤ 患者知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并子宮惡性腫瘤疾病者；② 卵巢切除者；③ 溝通困難或精神障礙；④ 拒絕或不配合研究者。

1.2 方法

收集患者年齡、超重或肥胖、婦產(chǎn)手術(shù)史、人工流產(chǎn)史、孕次、產(chǎn)次、術(shù)前住院時間、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吸煙或飲酒、合并糖尿病、合并高血壓、便秘、飲食不規(guī)律、缺乏鍛煉等資料，采用χ2檢驗對兩組16個危險單因素進行差異分析。并對16個單因素進行多因素Logistic回歸分析，篩選出對子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生具有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素。然后對篩選出的影響因素根據(jù)回歸系數(shù)建立合適的預(yù)測模型，采用χ2檢驗評估預(yù)測模型的擬合優(yōu)度，并繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)高于23.9 kg/m2為超重，BMI高于30 kg/m2為肥胖；收縮壓高于140 mmHg，舒張壓高于90 mmHg為合并高血壓；空腹血糖高于7 mmol/L，餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L為合并糖尿病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組各危險因素情況比較

子宮全切術(shù)后發(fā)生PFD 52例，占比57.78%，無PFD 38例，占比42.22%。兩組各危險因素比較，PFD組年齡>45歲、存在超重或肥胖、孕次>2次、產(chǎn)次>2次、存在吸煙或飲酒占比與無PFD組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而婦產(chǎn)手術(shù)史、人工流產(chǎn)史、術(shù)前住院時間、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、合并糖尿病、合并高血壓、便秘、飲食不規(guī)律、缺乏鍛煉等11個因素兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組各危險因素情況比較[例(%)]

2.2 子宮全切術(shù)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的多因素分析

將有統(tǒng)計學(xué)差異的5個危險單因素納入多因素回歸分析，采用Logistic回歸方程進行分析，結(jié)果顯示，年齡>45歲、超重或肥胖、孕次>2次、產(chǎn)次>2次、吸煙或飲酒是子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05),詳見表2。

2.3 預(yù)測模型的建立

對Logistic回歸分析篩選出的危險因素中最小β值對應(yīng)的變量賦分為1，其他變量β值除以最小值后四舍五入取整數(shù)，獲得整數(shù)分值后構(gòu)建危險評分系統(tǒng)，其中年齡>45歲、孕次、產(chǎn)次為1分，超重或肥胖、吸煙或飲酒為2分?？偡?～7分。根據(jù)危險評分系統(tǒng)對患者一般資料進行評分，分析不同評分患者子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生情況。結(jié)果顯示，評分越高，PFD發(fā)生率越高，并且評分為0分和1分患者無PFD發(fā)生，評分為6～7分PFD發(fā)生率為100%。

2.4 預(yù)測評估模型的預(yù)測價值

繪制危險評估模型預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生的ROC曲線，以危險評分總分作為自變量，以術(shù)后PFD作為因變量(是=1，否=0)。結(jié)果顯示ROC曲線下面積0.848(95%CI：0.772-0.934)，以8.94分為最佳臨界值，此時的敏感度和特異度分別為85.3%和80.2%，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗r=4.4，P=0.479,見圖1。

圖1 預(yù)測模型對預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生的ROC曲線

3 討論

子宮全切術(shù)會導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)和神經(jīng)的損傷，影響血管營養(yǎng)供給，從而導(dǎo)致PFD的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活[5-6]。了解PFD發(fā)生的原因，給予及時有效的干預(yù)措施，對預(yù)防PFD發(fā)生，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。相關(guān)研究表明，子宮全切術(shù)后PFD的發(fā)生與盆底結(jié)構(gòu)的改變具有較大關(guān)聯(lián)[7-8]，而影響盆底結(jié)構(gòu)的具體因素個體差異較大，尚無公認(rèn)評估模型或標(biāo)志物。

本研究將PFD組和無PFD組的一般資料進行比較分析，結(jié)果顯示年齡>45歲、超重或肥胖、孕次>2次、產(chǎn)次>2次、吸煙或飲酒是子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生的影響因素。45歲以上女性隨著更年期和絕經(jīng)期的到來，卵巢功能逐漸降低，雌激素分泌逐漸減少，加之年齡增加，肌肉收縮能力下降，盆底肌肉功能降低，在手術(shù)操作中受損后不易恢復(fù)，從而增加PFD的發(fā)生[9-10]。而肥胖或超重女性對盆底組織的擠壓加重，對盆底肌肉、神經(jīng)等造成牽扯、撕拉作用，影響盆底組織功能。且過高的體質(zhì)量會導(dǎo)致腹壓的升高，從而導(dǎo)致PFD的發(fā)生[11-12]。而懷孕和分娩次數(shù)較多者，因多次胎兒對盆底組織的擠壓，

表2 子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生的多因素分析

使得盆底張力降低，影響盆底肌肉組織恢復(fù)。在分娩時產(chǎn)鉗的使用也會加劇盆底肌肉、神經(jīng)、韌帶等組織損傷，造成盆底肌收縮功能的減退，進而引發(fā)PFD[13-14]。另外，長期吸煙者易患支氣管炎和其他肺部疾病，影響腹壓上升，從而對盆底功能造成影響。而長期飲酒會影響膀胱正常收縮功能，導(dǎo)致溢尿，而影響膀胱組織功能[15]。因此，吸煙或飲酒可誘發(fā)PFD的發(fā)生[16-17]。故對于年齡較大女性子宮全切術(shù)后需進行盆底功能康復(fù)訓(xùn)練，對于多次懷孕及分娩女性需加強飲食控制，減輕對盆底組織的負(fù)擔(dān)，并需保持良好的生活習(xí)慣，少煙、少酒、多運動，保持良好體態(tài)，以預(yù)防PFD的發(fā)生[18-19]。

根據(jù)以上5個危險因素建立危險評分系統(tǒng)，對子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生的ROC曲線下面積0.848(95%CI：0.772-0.934)，以8.94分為最佳臨界值，此時的敏感度和特異度分別為85.3%和80.2%，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗r=4.4，P=0.479，說明預(yù)測模型評分系統(tǒng)對于子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生具有較好預(yù)測價值，敏感度和特異度較好，可為臨床預(yù)防PFD的發(fā)生提供可靠參考。本研究以我院就診的患者一般資料中相關(guān)的16項進行Logistic回歸分析，將可能影響子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生的危險因素帶入預(yù)測模型中，并繪制ROC曲線對預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD的發(fā)生敏感度和特異度高達80%以上，具有較好預(yù)測價值。

綜上所述，年齡>45歲、孕次>2次、產(chǎn)次>2次、超重或肥胖、吸煙或飲酒是子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生的危險因素，根據(jù)以上因素建立的預(yù)測模型對預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生具有潛在應(yīng)用價值。