趙志宏，劉艷娟*，馮芳

全子宮切除術(shù)為婦科良性腫瘤(如子宮肌瘤)和惡性腫瘤(如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌)等疾病主要的手術(shù)方式，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。研究表明，約15%～30%患者行子宮切除術(shù)后并發(fā)盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction,PFD)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前臨床上對(duì)于盆底功能障礙性疾病的治療方法主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中生物反饋電刺激是目前公認(rèn)的較為安全有效的非手術(shù)治療方法，其借助于生物反饋信號(hào)的提示，通過(guò)脈沖電流刺激盆底神經(jīng)和肌肉，從而促進(jìn)患者的神經(jīng)細(xì)胞和盆底肌肉功能的恢復(fù)[3-4]。研究認(rèn)為，影響PFD預(yù)后的因素較多，如患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、產(chǎn)次、分娩方式等[5-6]。本文旨在研究生物反饋電刺激對(duì)子宮切除術(shù)后PFD的臨床療效，并探究影響PFD預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防和治療PFD提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月保定市第三中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的240例子宮切除術(shù)后PFD患者，年齡25～58歲，平均(41.32±5.15)歲，所有患者均根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，符合以下描述之一即可確診為PFD：① 盆底肌力測(cè)試<3級(jí)(盆底肌力分為0～5級(jí)量化評(píng)估，其中0級(jí)最弱，5級(jí)最佳，3級(jí)或以上及格)[8]；② 盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)[9]評(píng)分≥Ⅰ度(依據(jù)盆底器官脫垂的最低點(diǎn)位于處女膜上下的距離共分為0～Ⅳ度)；③ 提重物、大笑、咳嗽等情況下出現(xiàn)漏尿的現(xiàn)象，且經(jīng)指壓測(cè)試、壓力測(cè)試及尿墊試驗(yàn)證實(shí)為壓力性尿失禁。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有受試者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為PFD患者；② 均行全子宮切除術(shù)；③ 患者對(duì)交流自己的身體感受和情感持開(kāi)放態(tài)度；④ 此前從未接受過(guò)其他盆底康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；② 合并高血壓、糖尿病、冠心病等系統(tǒng)性疾??；③ 全子宮切除術(shù)前曾有PFD病史；④ 失訪或其他原因退出研究者。

1.3 治療方法

采用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀(購(gòu)自法國(guó)PHENIX公司，型號(hào)USB4型)對(duì)所有患者進(jìn)行電刺激治療?；颊吲趴沾笮”?，取仰臥位，床頭抬高約30°，將電極探頭置于患者陰道內(nèi)，調(diào)整輸出電頻率為8～32 Hz，脈寬范圍為300～500 us，根據(jù)患者適應(yīng)情況適當(dāng)調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度，以盆底肌肉輕微跳動(dòng)但無(wú)不適感為宜，同時(shí)，根據(jù)生物反饋儀屏幕上顯示的波形節(jié)奏，指導(dǎo)患者做相應(yīng)的陰道收縮或放松運(yùn)動(dòng)，維持Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)纖維鍛煉的時(shí)間范圍，以形成條件反射，提高對(duì)盆底肌肉的控制能力。每次治療約20～30 min，每周2次，連續(xù)治療8周。

1.4 近期療效評(píng)價(jià)

1.4.1 盆底肌力 分別于治療前后對(duì)所有患者采用盆底肌力評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，共分為0～5級(jí)，越高則盆底肌力越強(qiáng)，≥3級(jí)則肌力正常。其中5級(jí)表示肌肉可完全收縮超過(guò)5 s，且可完成5次收縮；4級(jí)表示肌肉可完全收縮超過(guò)4 s，且可完成4次收縮；3級(jí)表示肌肉可完全收縮超過(guò)3 s，且可完成3次收縮；2級(jí)表示肌肉可完全或不完全收縮2 s，且可完成2次收縮；1級(jí)表示可顫動(dòng)1 s，且完成1次收縮；0級(jí)表示無(wú)收縮。

1.4.2 盆腔器官脫垂情況 分別于治療前后采用POP-Q標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者的盆腔器官脫垂情況進(jìn)行評(píng)估，共分為0～Ⅳ度，其中0度表示無(wú)脫垂；Ⅰ度表示脫垂最遠(yuǎn)端超過(guò)處女膜平面上1 cm；Ⅱ度表示脫垂最遠(yuǎn)端距離處女膜平面上不足1 cm；Ⅲ度表示脫垂最遠(yuǎn)端超過(guò)處女膜平面下1 cm；Ⅳ度表示生殖道外翻。

1.4.3 尿失禁 分別于治療前后對(duì)所有患者采用《國(guó)際尿失禁咨詢問(wèn)卷簡(jiǎn)表》(International Consultation on Incontinence Questionnaire simplified form,ICIQ-SF)[10]評(píng)估尿失禁情況，包括漏尿量、漏尿頻率、對(duì)生活質(zhì)量的影響程度等3項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越低表明癥狀越輕。

表1 治療前后盆底肌力情況比較[例(%)]

表2 治療前后盆腔器官脫垂情況比較[例(%)]

1.5 遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)價(jià)

治療后6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行盆底功能檢查，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)將所有受試者分為預(yù)后不良組(盆底肌力<3級(jí)、存在盆腔器官脫垂和尿失禁等)和預(yù)后良好組(盆底肌力≥3級(jí)，無(wú)盆腔器官脫垂和尿失禁等情況)。將患者年齡、BMI、產(chǎn)次、分娩方式、產(chǎn)傷、便秘、手術(shù)范圍、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間等指標(biāo)作為自變量，將患者預(yù)后情況作為應(yīng)變量，進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 盆底肌力改善情況

治療后共有183例(76.25%)患者盆底肌力恢復(fù)正常(≥3級(jí))，治療前后盆底肌力改善情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=15.304，P<0.001)，詳見(jiàn)表1。

2.2 盆腔器官脫垂改善情況

治療前共有192例(80.00%)患者發(fā)生不同程度的盆腔器官脫垂(≥Ⅰ度)，治療后僅65例(27.08%)患者仍存在盆腔器官脫垂，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=11.635，P<0.001)，詳見(jiàn)表2。

2.3 尿失禁改善情況

治療后尿失禁患者減少，ICIQ-SF評(píng)分降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.4 影響預(yù)后的單因素分析

治療后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，有3例再次妊娠，16例失訪，其余221例完成復(fù)查，其中預(yù)后良好172例，預(yù)后不良49例。將該221例受試者的資料納入預(yù)后影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析結(jié)果顯示，年齡、產(chǎn)次、分娩方式和留置導(dǎo)尿管時(shí)間為影響預(yù)后的主要因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表3 治療前后尿失禁情況比較[例(%)]

表4 影響預(yù)后的單因素分析

2.5 影響預(yù)后的多因素分析

采用Logistic回歸分析對(duì)上述影響因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、產(chǎn)次、分娩方式和留置導(dǎo)尿管時(shí)間均為子宮切除術(shù)后發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表5。

2.6 受試者工作特征曲線分析

分別繪制患者年齡、產(chǎn)次、分娩方式和留置導(dǎo)尿管時(shí)間的ROC曲線，見(jiàn)圖1。年齡、產(chǎn)次、分娩方式和留置導(dǎo)尿管時(shí)間的ROC曲線下面積分別為0.739、0.711、0.887、0.698，敏感度分別為69.39%、61.22%、87.76%、59.18%，特異度分別為74.66%、77.38%、78.28%、73.76%，這 4項(xiàng)因素均對(duì)PFD的預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，詳見(jiàn)表6。

圖1 分娩方式、年齡、產(chǎn)次和留置導(dǎo)尿管時(shí)間預(yù)測(cè)PFD預(yù)后的ROC曲線

3 討論

PFD為全子宮切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于術(shù)中對(duì)盆底肌肉、韌帶和結(jié)締組織等造成損傷而引發(fā)[11]?；颊弑憩F(xiàn)為下腹部墜脹感、大小便失禁、便秘、性功能障礙甚至陰道頂脫垂等[12]。生物反饋電刺激治療在生物反饋信號(hào)的提示下，通過(guò)不同強(qiáng)度和頻率的脈沖電流刺激盆底神經(jīng)和肌肉，提高盆底神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，改善Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)肌肉纖維的興奮性，增強(qiáng)盆底肌肉的收縮功能[13]。在本研究中，子宮切除術(shù)后PFD的患者接受生物反饋電刺激治療后，183例(76.25%)患者盆底肌力恢復(fù)正常(≥3級(jí))，盆腔器官脫垂(≥Ⅰ度)由治療前的192例(80.00%)減少至65例(27.08%)，尿失禁患者由145例(60.42%)減少至46例(19.17%)，ICIQ-SF評(píng)分顯著降低，治療前后盆底功能改善明顯，說(shuō)明生物反饋電刺激通過(guò)脈沖電流刺激盆底肌肉和神經(jīng)，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，改善盆底局部血流，增加營(yíng)養(yǎng)供給，刺激盆底肌肉的收縮和放松，強(qiáng)化患者對(duì)盆底肌肉的控制能力，增強(qiáng)Ⅰ類(lèi)肌纖維的持續(xù)收縮能力和Ⅱ類(lèi)肌纖維的快速反射性收縮能力，同時(shí)增加盆底橫紋肌中具有抗疲勞作用的相關(guān)肌纖維的數(shù)量，對(duì)子宮切除術(shù)引起的PFD療效顯著。王海清等[14]報(bào)道稱，生物反饋電刺激治療聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練，可顯著改善全子宮切除術(shù)后PFD患者的盆底肌力及電生理指標(biāo),并可在其后1年內(nèi)有效預(yù)防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，具有較高的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。陸佳紅等[15]的研究也表明，應(yīng)用生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌肉功能鍛煉，在改善盆底肌肉肌力、尿失禁、子宮脫垂、性生活質(zhì)量等方面療效顯著,值得臨床推廣。

本研究根據(jù)治療后6個(gè)月患者的預(yù)后情況分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，將患者年齡、BMI、產(chǎn)次、分娩方式、產(chǎn)傷、便秘、手術(shù)范圍、手術(shù)方式、留置導(dǎo)尿管時(shí)間等指標(biāo)作為自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明，年齡、產(chǎn)次、分娩方式和留置導(dǎo)尿管時(shí)間為影響預(yù)后的主要因素。進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、產(chǎn)次、分娩方式和留置導(dǎo)尿管時(shí)間均為影響子宮切除術(shù)后PFD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，年齡>45歲為影響子宮切除術(shù)后PFD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與45歲以上女性卵巢功能退化，雌激素分泌減少有關(guān)。Cheung等[16]的研究表明，女性年齡的增長(zhǎng)及更年期的到來(lái)導(dǎo)致雌激素分泌降低，引起盆底肌肉纖維膠原減少，影響了盆底支撐組織的支持力和彈力，從而導(dǎo)致PFD的發(fā)生。李潔等[17]調(diào)查結(jié)果顯示，壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，提示PFD的發(fā)生隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

表5 影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

表6 不同危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)PFD的預(yù)后的診斷效能分析

分娩方式是影響PFD預(yù)后的重要因素之一，相較于剖宮產(chǎn)，陰道分娩過(guò)程對(duì)盆底神經(jīng)、韌帶、筋膜和肌肉均造成嚴(yán)重?fù)p傷，同時(shí)受損的盆底神經(jīng)喪失了原有功能，導(dǎo)致盆底肌肉缺乏神經(jīng)刺激而逐漸萎縮，進(jìn)而引發(fā)尿失禁和盆腔器官脫垂等癥狀[18]。此外，Zhang等[19]的研究還發(fā)現(xiàn)，陰道分娩產(chǎn)婦肛提肌的完整性受到嚴(yán)重破壞，一方面直接影響對(duì)盆底器官的支撐力，另一方面還可導(dǎo)致神經(jīng)肽合成的減少，從而影響盆底肌肉、筋膜和血管的形成。本研究結(jié)果也顯示，陰道分娩為影響PFD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示醫(yī)師在分娩過(guò)程中應(yīng)預(yù)見(jiàn)性的采取有效的保護(hù)措施，減少對(duì)盆底肌肉的損傷。

此外，分娩次數(shù)同樣是影響PFD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，多次分娩將造成對(duì)盆底肌群的反復(fù)損傷，引發(fā)尿失禁、盆底器官脫垂等的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加[20]。留置導(dǎo)尿管時(shí)間是影響PFD預(yù)后的又一重要因素，導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)尿道肌群的壓迫損傷越嚴(yán)重，從而增加了PFD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[21]。基于以上結(jié)果，產(chǎn)婦在合適的條件下應(yīng)盡量減少陰道分娩的次數(shù)，縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，以改善PFD的預(yù)后。

進(jìn)一步的ROC曲線分析結(jié)果表明，年齡、產(chǎn)次、分娩方式和留置導(dǎo)尿管時(shí)間的ROC曲線下面積分別為0.739、0.711、0.887、0.698，敏感度分別為69.39%、61.22%、87.76%、59.18%，特異度分別為74.66%、77.38%、78.28%、73.76%，對(duì)PFD預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上，本研究表明生物反饋電刺激對(duì)子宮切除術(shù)后PFD療效顯著，其預(yù)后受年齡、產(chǎn)次、分娩方式和留置導(dǎo)尿管時(shí)間的影響，提示患者和醫(yī)生在臨床上要針對(duì)性的干預(yù)和規(guī)避。然而，本研究的樣本在廣度和深度上尚有欠缺，可能造成分析結(jié)果存在一定誤差，如有研究報(bào)道稱PFD病史長(zhǎng)短亦為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22-23]，而本研究中預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的PFD病史差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此今后仍需開(kāi)展大樣本量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，以期獲得更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)及結(jié)論。