周維德，宗 雨，楊歆璐，汪 珊，謝言虎，柴小青△

(中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

與非妊娠婦女相比，妊娠婦女有較高的術(shù)中惡心嘔吐(intraoperative nausea and vomiting，IONV)及術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)發(fā)生率[1]，椎管內(nèi)麻醉后惡心嘔吐發(fā)生率高達12%～79%，且是影響患者預后及麻醉滿意率的重要因素[2]。研究表明，經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴可作為預防多種手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的有效方法[3]，但其對于預防椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)患者IONV和PONV的有效性并不一致，仍存在很大爭議。本研究旨在觀察術(shù)前經(jīng)皮電刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴對剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦IONV和PONV發(fā)生率的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選取于本院2016年7月至2017年4月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦120例，年齡18～45歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：(1)足月產(chǎn)(≥37周)；(2)曾有PONV及暈動癥病史；(3)麻醉方法為連續(xù)硬膜外麻醉；(4)至少具有3個及以上Apfel危險因素，如不吸煙、女性、PONV/眩暈病史、術(shù)后使用阿片類藥物等。排除標準：(1)孕期小于37周者；(2)具有嚴重妊娠并發(fā)癥者，包括難以控制的高血壓(血壓經(jīng)控制后仍大于140/90 mm Hg)、糖尿病、溶血-肝酶升高-血小板減少綜合征(HELLP綜合征)、血小板減少、嚴重胎兒窘迫、胎盤早剝及前置胎盤等；(3)急診飽胃者；(4)術(shù)前24 h內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或抗嘔吐藥物者；(5)合并心、肺、腎等臟器疾病者；(6)嚴重貧血、神經(jīng)及精神類疾病者；(7)電極片過敏、穴位處皮膚破損或有皮膚病者；(8)合并椎基底動脈供血不足或前庭系統(tǒng)疾病者；(9)有胃腸道疾病病史及手術(shù)史、長期酗酒史、吸毒及阿片類藥物成癮史者；(10)曾接受經(jīng)皮電刺激治療，全身麻醉及硬膜外復合全身麻醉剖宮產(chǎn)者；(11)術(shù)后未使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)者；(12)不能配合或不愿配合者。剔除標準：(1)硬膜外穿刺失敗、意外蛛網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)置管者；(2)麻醉平面超過第4胸椎(T4)者；(3)椎管內(nèi)麻醉效果不佳者；(4)術(shù)中視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分>3分者；(5)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴重手術(shù)并發(fā)癥者；(6)要求退出或終止者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：對照組(n=60)、經(jīng)皮穴位電刺激(TAES)組(n=60)。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，TAES組在術(shù)前準備前給予經(jīng)皮電刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴30 min，對照組僅在雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴粘貼電極片，但不予電刺激。入室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、外周血氧飽和度，建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液。硬膜外穿刺及給藥：患者取左側(cè)臥位，穿刺第2～3腰椎(L2～3)或第1～2腰椎(L1～2)間隙，放置硬膜外導管，排除意外蛛網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)置管，患者平臥后給予3 mL 2%利多卡因試驗劑量，總劑量為：利多卡因10 mL，0.75%羅哌卡因5～7 mL，上端平面控制在第4～6胸椎(T4～6)，不超過T4，手術(shù)結(jié)束時硬膜外給予0.15%羅哌卡因10 mL。麻醉及手術(shù)過程中出現(xiàn)收縮壓小于90 mm Hg，適當加快補液，若心率小于90次/分鐘，給予麻黃堿5～10 mg靜脈注射；若心率大于90次/分鐘，則給予去氧腎上腺素20～40 μg靜脈注射；若發(fā)生心動過緩(心率小于50次/分鐘)，則給予阿托品0.5 mg靜脈注射。所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方法均保持一致。

1.2.2經(jīng)皮電刺激操作方法

采用SDZ-Ⅱ型電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴取穴。正電極貼于內(nèi)關(guān)穴(取掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，腕橫紋上2 cm)，負電極置于旁約3 cm處。TAES組接通電源后進行刺激。采用疏密波，刺激強度從1 mA，2 HZ開始，逐漸增加至患者感到舒適的最大刺激量，時間為30 min。對照組僅電極片擺放同TAES組，但不予以電刺激。

1.2.3術(shù)后處理

所有患者轉(zhuǎn)入病房后靜息VAS評分≤3分(0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分：劇痛)，若大于3分，則給予羥考酮0.1 mg/kg，必要時可重復。

1.3 觀察指標

(1)各組受試者的基本生物學特征及生理資料，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、疤痕子宮、Apfel危險因素分值、手術(shù)時間、失血量、補液量及新生兒Apgar評分等。(2)于穴位刺激前、經(jīng)皮電刺激30 min后、術(shù)畢、術(shù)后24 h時采集外周靜脈血，測定血漿胃泌素(gastrin，GAS)水平，記錄麻醉開始至胎兒取出(T1)、胎兒取出至子宮縫合完畢(T2)、探查腹腔至手術(shù)結(jié)束(T3)、術(shù)后0～<2 h(T4)、術(shù)后2～<6 h(T5)、術(shù)后6～<24 h(T6)、術(shù)后24 h(T7)惡心嘔吐發(fā)生情況。0級：無惡心嘔吐；Ⅰ級：有惡心、無嘔吐；Ⅱ級：嘔吐1～2次；Ⅲ級：嘔吐3～5次；Ⅳ級：嘔吐6次及以上。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

共8例患者被剔除，其中5例(對照組2例，TAES組3例)椎管內(nèi)麻醉效果不佳，術(shù)中聯(lián)合使用靜脈麻醉藥；1例(TAES組)術(shù)后大出血，再次手術(shù)止血；2例(對照組1例，TAES組1例)麻醉平面過高。最終112例患者完成本次研究，對照組57例，TAES組55例。兩組患者年齡、BMI、疤痕子宮、Apfel危險因素分值、手術(shù)時間、失血量、補液量等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者各時間段惡心嘔吐發(fā)生率比較

對照組和TAES組分別有30例(52.6%)和13例(23.6%)患者發(fā)生惡心嘔吐。以每例患者惡心嘔吐各時間點的最高分級為該患者的惡心嘔吐分級。與對照組相比，TAES組在T3、T4、T7時間段的惡心嘔吐發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間段惡心嘔吐發(fā)生率比較[ n(%)]

2.3 兩組患者惡心嘔吐分級比較

與對照組相比，TAES組患者惡心嘔吐分級降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者惡心嘔吐分級比較[ n(%)]

2.4 兩組患者血漿GAS水平比較

與對照組相比，TAES組患者在經(jīng)皮電刺激30 min后、術(shù)畢及術(shù)后24 h血漿GAS水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血漿GAS水平比較

2.5 兩組患兒結(jié)局

全部新生兒均1 min Apgar評分≥9分，無新生兒窒息發(fā)生。

3 討 論

IONV與PONV為圍術(shù)期常見不良反應。IONV及PONV會降低患者圍術(shù)期舒適感，同時可導致各種并發(fā)癥發(fā)生，如吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、脫水、氣胸、手術(shù)切口裂開等[1，4]。盡管近年來各種新藥和技術(shù)不斷在臨床應用，但患者惡心嘔吐發(fā)生率仍然較高，尤其是妊娠婦女。一些研究者建議常規(guī)使用預防性藥物，但可能會增加不良反應及不必要的醫(yī)療成本；此外，在臨床上許多孕婦擔心藥物的胎盤轉(zhuǎn)運及母乳分泌。因此，非藥物方法由于具備低成本、簡單、不良反應少、不通過胎盤轉(zhuǎn)運及母乳分泌等優(yōu)點，越來越受到歡迎[1，5]。

TAES將傳統(tǒng)針灸與神經(jīng)電刺激相結(jié)合，是一種非侵入性的治療方式，通過提供經(jīng)皮電信號應用于人體表面的穴位，從而達到治療目的[3]。其中P6(內(nèi)關(guān)穴)已被廣泛研究并應用于多種外科手術(shù)[4]，包括預防椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)患者IONV與PONV[4]。NUNLEY等[6]認為所有類型的P6無創(chuàng)刺激均是有效的。然而，HABIB等[7]的研究結(jié)果表明，P6穴位刺激用于椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)患者與假刺激對照組相比，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無明顯差異，認為這可能是由于母乳喂養(yǎng)或其他原因引起的設備位移。另外，國內(nèi)外均有學者報道麻醉誘導前穴位刺激可降低惡心嘔吐的發(fā)生率，而術(shù)中及術(shù)后穴位刺激作用下降或消失，可能與麻醉抑制了神經(jīng)傳導有關(guān)[8-9]。然而FREY等[10]認為，穴位刺激抑制PONV的有效性與是否在麻醉誘導前或誘導后應用無關(guān)，且認為刺激可持續(xù)應用至術(shù)后24 h。一些研究還表明，P6穴位刺激對于預防高?；颊?Apfel 3～4分)術(shù)后早期惡心嘔吐更為有效[4，11]。此外，內(nèi)關(guān)穴TAES對防治不同類型手術(shù)的惡心嘔吐效果并不相同[12]，且選用單側(cè)或雙側(cè)刺激方式，目前亦尚有爭議[12-13]?？偠灾琍6穴位刺激時機的不同、單側(cè)或雙側(cè)刺激、患者個體差異、不同手術(shù)類型等均可能是引起結(jié)果異質(zhì)性的原因，尚需大量研究證實。本研究針對剖宮產(chǎn)高?；颊?，采用術(shù)前預防性刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，同時排除疼痛、血壓等影響，保證患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一般情況無明顯差異，結(jié)果表明術(shù)前預防性刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴可明顯降低剖宮產(chǎn)高?；颊咛讲楦骨恢潦中g(shù)結(jié)束、術(shù)后0～<2 h及術(shù)后24 h的惡心嘔吐發(fā)生率及嚴重程度。

GAS在體內(nèi)主要由G細胞分泌，是一種重要的胃腸激素[14]，對胃酸/胃蛋白酶及胰液、膽汁、腸液的分泌和胃腸運動功能的調(diào)節(jié)均有重要意義。GAS屬興奮型胃腸激素。GAS分泌增加能刺激壁細胞引起大量胃液的分泌，使胃液pH值降低，亦可引起胃竇部節(jié)律失常，胃泵功能減弱和紊亂，胃收縮次數(shù)增加，但并不促進胃排空，導致胃排空延遲，同時使幽門張力下降，十二指腸反流，增加惡心嘔吐的發(fā)生。有文獻報道，升高胃液pH值，降低GAS水平，對圍術(shù)期惡心嘔吐有一定的防治作用[15]。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，TAES組患者血漿GAS水平在經(jīng)皮電刺激30 min后、術(shù)畢及術(shù)后24 h時均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示術(shù)前經(jīng)皮電刺激可能通過GAS機制調(diào)節(jié)胃腸功能，從而影響惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前經(jīng)皮電刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴可降低剖宮產(chǎn)高?；颊咝g(shù)中探查腹腔后及術(shù)后早期惡心嘔吐發(fā)生率，其機制可能與降低血漿GAS水平有關(guān)。