王永燕，秦建文

(1.成都市第一人民醫(yī)院 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610016；2.江油市第二人民醫(yī)院，四川 江油 621700)

支氣管炎主要由病原體感染引起，臨床以咳嗽、支氣管分泌物增多為主要特征的慢性非特異性炎癥，小兒支氣管炎往往繼發(fā)于上呼吸道感染后，若未及時(shí)進(jìn)行治療，遷延日久易演變?yōu)榉窝譡1-2]。目前針對(duì)支氣管炎的西醫(yī)治療以抗生素、抗病毒藥物為主，但臨床長(zhǎng)期應(yīng)用則存在耐藥、不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)[3]。因此，尋找安全有效的中醫(yī)治療方法是目前研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)根據(jù)支氣管炎的臨床表現(xiàn)將其歸為“咳嗽”范疇，病因責(zé)之于外感、內(nèi)傷，外感包括風(fēng)、寒、暑、濕等六淫之邪和疫癘之邪，內(nèi)傷則為肺、脾、腎三臟虧虛、痰飲伏肺、氣化不利、升降運(yùn)動(dòng)失常等[4]。故治療應(yīng)以祛外感之邪、復(fù)肺氣宣降、祛痰止咳為主，急則治標(biāo)實(shí)，緩則補(bǔ)本虛。本院根據(jù)支氣管炎患兒的癥狀、體征辨證施治，采用清熱止咳方治療本病，探討該方對(duì)支氣管炎患兒臨床癥狀、血?dú)庵笜?biāo)及細(xì)胞因子的影響，為臨床治療提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年2月至2020年4月就診的支氣管炎患兒106例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、治療組。對(duì)照組：51例，男34例，女17例；平均年齡(6.35±1.27)歲；平均病程(7.28±2.34)d；平均呼吸頻率(58.14±12.76)次/min；平均體重(18.67±5.46)kg。治療組：55例，男33例，女22例；平均年齡(6.57±1.62)歲；平均病程(7.09±2.52)d；平均呼吸頻率(59.07±11.67)次/min；平均體重(17.83±4.98)kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]中支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡2～10歲；近3個(gè)月內(nèi)無(wú)糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑以及中藥應(yīng)用史；患兒家屬對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性疾病或畸形患兒；合并肺結(jié)核、支氣管異物等其他疾病者；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本研究藥物有禁忌者；近3個(gè)月內(nèi)曾參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：予患兒止咳、化痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境等常規(guī)西醫(yī)治療。細(xì)菌感染者給予100 ml/kg頭孢呋辛(國(guó)藥準(zhǔn)字H20181034)配200 ml葡萄糖溶液，靜脈滴注，1 d/次；病毒感染者給予10 ml/kg利巴韋林(國(guó)藥準(zhǔn)字H20033156)配200 ml葡萄糖溶液，靜脈滴注，1 d/次。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予清熱止咳方。具體方藥組成：建曲、荊芥、連翹、枇杷葉、白前、百部、瓜蔞皮、葶藶子、板藍(lán)根各10 g，金銀花、萊菔子、杏仁各9 g，桔梗、射干各8 g。隨癥加減：氣喘者，加蘇子、地龍各7 g；流涕噴嚏甚者加蒼耳子、白芷、辛夷各6 g；痰多、舌苔厚膩者加法半夏、冬瓜仁、厚樸、滑石各9 g；面紅口干甚者，加黃芩、石膏、知母各10 g；咽喉紅腫疼痛者加紫花地丁、地龍、馬勃各8 g；咳甚嘔吐者，加竹茹、草果、藿香、法半夏各6 g；大便干燥者加檳榔、火麻仁、白首烏各9 g；手足潮熱者加蘆根、生梔子、知母各8 g；陰虛者加北沙參、麥冬、石斛各9 g。每劑水煎至200 ml，每日1劑，分早中晚溫服。囑患兒用藥期間忌食生冷油膩。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，比較患兒治療前后氣喘、咳嗽、痰鳴、哮鳴音4項(xiàng)中醫(yī)證候積分，根據(jù)癥狀無(wú)、輕、中、重的嚴(yán)重程度分別計(jì)0、1、2、3分。②血?dú)庵笜?biāo)：于治療前后進(jìn)行動(dòng)脈穿刺采血，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者pH、動(dòng)脈血氧分壓(Partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(Arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)水平。③細(xì)胞因子：于治療前后抽取患兒靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清細(xì)胞因子水平，包括肺表面活性蛋白D(Pulmonary surfactant protein，SP-D)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-17(Interleukin-17，IL-17)，并采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者干擾素γ(Interferon-γ，IFN-γ)水平。④免疫功能：采用免疫透射比濁法檢測(cè)患兒治療前后免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。⑤安全性評(píng)估：觀察并記錄兩組患兒治療期間不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]判定療效。臨床痊愈：中醫(yī)證候積分改善率>95%。顯效：中醫(yī)證候積分改善率為70%～95%。有效：中醫(yī)證候積分改善率≥30%且<70%。無(wú)效：中醫(yī)證候積分改善率<30%。中醫(yī)證候積分改善率=[(治療前積分?jǐn)?shù)值-治療后積分?jǐn)?shù)值)/治療前積分?jǐn)?shù)值]×100%?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組患兒治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.919，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療前兩組中醫(yī)證候積分各項(xiàng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)證候積分各項(xiàng)低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前兩組pH、PaO2、PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組pH、PaO2均高于治療前，PaCO2水平低于治療前，且治療組pH、PaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后細(xì)胞因子比較 見(jiàn)表4。治療前兩組患者SP-D、TNF-α、IL-17、IFN-γ比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者的IFN-γ水平高于治療前，SP-D、TNF-α、IL-17水平均低于治療前，且治療組IFN-γ水平高于對(duì)照組，SP-D、TNF-α、IL-17水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后細(xì)胞因子比較

2.5 兩組患者治療前后免疫功能比較 見(jiàn)表5。治療前兩組IgA、IgG、IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組IgA、IgG、IgM水平均高于治療前，且治療組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后免疫功能比較(g/L)

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 用藥期間治療組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%；對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐、低血糖各1例，頭痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.84%；患者經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.245，P>0.05)。

3 討 論

支氣管炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，一年四季均可發(fā)病，以秋冬季節(jié)更為常見(jiàn)，病原體由口鼻經(jīng)過(guò)呼吸道進(jìn)入并附著于氣管、支氣管，引發(fā)局部炎癥[8]。與成年人相比，小兒尚處于發(fā)育階段，呼吸功能不完善，纖毛運(yùn)動(dòng)功能較差，氣管炎癥感染會(huì)累及纖毛上皮細(xì)胞，影響纖毛運(yùn)動(dòng)，分泌物容易在體內(nèi)積聚形成病灶；同時(shí)小兒支氣管管腔相對(duì)狹窄，炎癥感染會(huì)進(jìn)一步加重狹窄，甚至堵塞，進(jìn)而影響肺功能及血?dú)庵笜?biāo)[9]。頭孢呋辛是一種人工半合成抗生素，通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成來(lái)發(fā)揮殺菌作用；利巴韋林屬于抗病毒藥物，通過(guò)抑制肌酐酸-5-磷酸脫氫酶抑制病毒的合成和復(fù)制，既往研究表明上述兩種藥物雖具有一定的治療效果，但在兒科臨床中的應(yīng)用非常有限，存在一定的不良反應(yīng)[10-11]。中醫(yī)學(xué)將支氣管炎歸屬于“咳嗽”范疇，早在先秦時(shí)期就有關(guān)于咳嗽的論述，現(xiàn)代中醫(yī)在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對(duì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制不斷豐富和挖掘，認(rèn)為其病因主要在于外邪犯肺，致肺氣不利，通調(diào)水道失常，內(nèi)生痰濁伏于肺部，伏痰遇外邪引觸，發(fā)為咳嗽。治療方面，認(rèn)為小兒咳嗽以外感新咳多見(jiàn)，治療當(dāng)以疏散為先，邪去肺安，宣肅有常，咳嗽自能痊愈；若久咳當(dāng)以潤(rùn)肺養(yǎng)陰、調(diào)整患兒體質(zhì)為主[12-13]。本院根據(jù)患兒癥狀體征，以清熱止咳方治療支氣管炎療效較好。方中連翹、金銀花、瓜蔞殼、板藍(lán)根、射干具有清熱解毒、消腫散結(jié)之效，現(xiàn)代藥理學(xué)表明連翹具有抗炎、抗菌作用。杏仁、枇杷葉、白前、百部具有清肺止咳平喘的作用，其中杏仁主治外感咳嗽，現(xiàn)代藥理表明杏仁有鎮(zhèn)咳平喘、抗炎鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫力的效果；枇杷葉可有效補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)成分，提高機(jī)體抗病能力，同時(shí)還具有抑制流感病毒的作用[14]。荊芥，辛、微溫，可疏風(fēng)解表，除在表之余邪；桔梗，苦、性平，善于宣肺氣；白前，味辛、性平，長(zhǎng)于降氣化痰，協(xié)同使用，一升一降復(fù)肺氣之宣降。此外，桔梗、萊菔子和建曲具有健脾、開(kāi)宣肺氣、降氣化痰效果，左軍等[15]研究表明桔梗可引藥上浮入肺，且可助肺氣宣發(fā)。本研究結(jié)果顯示治療組有效率高于對(duì)照組，提示清熱止咳方可有效增強(qiáng)治療效果。既往研究也表明中西醫(yī)聯(lián)合比單純西藥治療效果更好[16]，分析其原因可能是中醫(yī)根據(jù)患兒疾病的不同階段、癥狀，辨證論治；同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為本病主要由風(fēng)邪、痰熱、肺氣失調(diào)引起，以宣肺解表、清熱止咳化痰為基本治療原則，針對(duì)后期陰虛者潤(rùn)肺養(yǎng)陰，達(dá)到陰陽(yáng)并調(diào)，補(bǔ)中有清。本研究結(jié)果表明清熱止咳方可有效降低患者氣喘、咳嗽、痰鳴、哮鳴音證候積分，改善患者臨床癥狀。PaCO2、PaO2是判斷患者缺氧程度和呼吸功能的重要指標(biāo)，支氣管炎患者PaCO2水平高于健康人，而PaO2水平低。本研究顯示治療后治療組pH、PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，提示該方可有效改善患兒呼吸功能，考慮其原因可能與桔梗、萊菔子宣開(kāi)肺氣、化痰利氣的功效相關(guān)，同時(shí)與連翹、金銀花等藥物的抗炎作用有關(guān)[17-18]。支氣管炎的基本發(fā)病機(jī)制是氣道炎癥，而細(xì)胞因子作為重要的炎癥介質(zhì)參與了機(jī)體炎癥的形成[19]。本研究結(jié)果顯示清熱止咳方可降低SP-D、TNF-α、IL-17水平，提高IFN-γ、IgA、IgG、IgM水平，有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫能力?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明連翹、金銀花可抑制炎癥，具有抗菌、抗病毒、增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能的作用，且兩者聯(lián)用可增強(qiáng)抗菌作用[20]。在安全性方面，清熱止咳方聯(lián)合西藥治療未增加不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，清熱止咳方治療支氣管炎患兒安全有效，且對(duì)患兒的呼吸免疫功能、臨床癥狀均具有較好的改善作用。但本研究存在樣本病例數(shù)較少，來(lái)源單一等問(wèn)題，有待多中心、大樣本數(shù)據(jù)對(duì)研究結(jié)果作進(jìn)一步論證。