吳金蘭，馬 嵐，張 麗

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

先兆流產(chǎn)是一種常見的妊娠并發(fā)癥，是指妊娠<12周出現(xiàn)陰道流血或少許血性白帶，其病因與胚胎、母體、父方以及環(huán)境因素等相關(guān)[1]。目前，西醫(yī)治療多采取臥床休息、絨毛膜促性腺激素肌注、孕激素類藥物肌注等方法，效果并不理想，且部分過敏及血栓患者并不適用[2]。先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎動(dòng)不安”范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)胎動(dòng)不安的研究源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，認(rèn)為胎動(dòng)不安的根本病機(jī)在于沖任損傷、胎元不固，病因在于腎虛、血瘀、氣血虧虛等，其中腎虛占首要位置，臨床上以脾腎兩虛證較為多見，故臨床以補(bǔ)腎健脾、固腎安胎為主要治療原則[3]。補(bǔ)腎安胎飲是本院針對(duì)先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證病因病機(jī)所研制的經(jīng)驗(yàn)方。單純方劑治療起效慢、療程長(zhǎng)，且部分患者孕期反應(yīng)吸收慢，故聯(lián)合穴位貼敷，標(biāo)本兼治[4]。血清β-絨毛膜促性腺激素(β-Human chorionic gonadotropin，β-HCG)、孕酮(Progesterone，P)、雌二醇(Estradiol，E2)被認(rèn)為是判斷妊娠早期胎兒狀況和胎盤功能的重要指標(biāo)[5]，因此本研究以血清β-HCG、P、E2等作為觀察指標(biāo)，探討補(bǔ)腎安胎飲加減聯(lián)合穴位貼敷及西藥治療先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2020年12月期間本院診治的110例先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組56例、對(duì)照組54例。聯(lián)合組：平均年齡(26.85±3.12)歲，平均孕周(6.43±1.08)周，平均流產(chǎn)次數(shù)(1.05±0.43)次，初產(chǎn)婦40例。對(duì)照組：平均年齡(27.06±3.45)歲，平均孕周(6.17±1.21)周，平均流產(chǎn)次數(shù)(0.98±0.52)次，初產(chǎn)婦41例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]制定。有停經(jīng)史(12周內(nèi))或伴早孕反應(yīng)；少量陰道出血或血性白帶、無(wú)胚胎組織物排出或伴腹痛；婦科檢查顯示子宮頸口未開、胎膜未破等；B超檢查為宮內(nèi)妊娠。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]制定。主癥：妊娠后陰道流少量淡紅色血液、腹痛、腰膝酸軟。次癥：面色萎黃、腹脹納差、夜尿頻多、大便溏、舌淡、脈細(xì)弱。主癥符合≥1項(xiàng)，次癥符合≥2項(xiàng)，即可確診為脾腎兩虛證。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～37歲，均為早期妊娠；既往無(wú)相關(guān)藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者；異位妊娠、葡萄胎者；合并生殖器畸形、子宮肌瘤、心腦血管系統(tǒng)疾病、精神疾病、重要器官功能異常者；過敏體質(zhì)者?；颊咧橥?，且本研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：予患者地屈孕酮(國(guó)藥準(zhǔn)字H20170221)口服，首次劑量口服40 mg，隨后每8 h口服10 mg，連服2周，若癥狀改善、胚胎發(fā)育正常，則繼續(xù)服用2周。

1.2.2 聯(lián)合組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎安胎飲加減聯(lián)合穴位貼敷治療。補(bǔ)腎安胎飲組方：菟絲子、續(xù)斷、阿膠各15 g，杜仲、白術(shù)、白芍各12 g，桑寄生10 g，甘草3 g。隨癥加減：腎氣虛者加黃芪、黨參、山茱萸各12 g；陰道流血者加側(cè)柏炭、仙鶴草各10 g；腰酸明顯者加枸杞子10 g；腹痛明顯者加當(dāng)歸6 g。清水煎藥至200 ml，分早晚兩次溫服，每日1劑。穴位貼敷：將上述中藥按比例混合研磨成粉劑，加蜂蜜調(diào)和，微波爐加熱30 s使之充分融化成糊狀，制成1 cm×1 cm×0.5 cm的藥餅。取藥餅貼敷于雙側(cè)足三里、腎俞穴，囑咐患者6～8 h后取下，1次/d。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)：于治療前后采用多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者收縮期峰值血流(Peake systolic flow velocity,PSV)、舒張末期流速(End diastolic velocity,EDV)和阻力指數(shù)(Resistive Index,RI)。②炎癥因子：于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)γ-干擾素(Interferon-γ,INF-γ)、白細(xì)胞介素-2 (Interleukin-2,IL-2)、白細(xì)胞介素-4(Interleukin-4,IL-4)水平。③血清β-HCG、P、E2水平：于治療前后采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清β-HCG、P、E2水平。④中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對(duì)治療前后主要癥狀(陰道出血、腹痛、腰膝酸軟)、次癥(神疲乏力、夜尿頻多)進(jìn)行評(píng)分，按照從無(wú)至重依次將主癥計(jì)為0～6分，次癥計(jì)為0～3分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療5 d內(nèi)患者臨床癥狀基本消失；B超檢查顯示胚胎發(fā)育良好，即子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周數(shù)相符。顯效：治療7 d內(nèi)癥狀明顯減輕，陰道出血停止；B超檢查胚胎發(fā)育良好。有效：治療10 d內(nèi)癥狀有所減輕，陰道出血停止；B超檢查胚胎發(fā)育良好。無(wú)效：治療10 d后癥狀無(wú)減輕或加重，陰道出血未止；B超檢查顯示存在胚胎發(fā)育不良或停止現(xiàn)象?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 治療后，聯(lián)合組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)水平比較 見表2。治療前兩組患者PSV、EDV和RI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組患者PSV、EDV水平明顯升高，RI水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；且聯(lián)合組PSV、EDV水平高于對(duì)照組，RI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 見表3。治療前兩組患者炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組患者INF-γ、IL-2水平降低，IL-4升高，且聯(lián)合組INF-γ、IL-2水平均低于對(duì)照組，而IL-4水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較(ng/L)

2.4 兩組患者治療前后血清β-HCG、P、E2水平比較 見表4。治療前兩組患者血清β-HCG、P、E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，聯(lián)合組患者β-HCG、P、E2水平均升高，且聯(lián)合組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清β-HCG、P、E2水平比較

2.5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表5。治療前兩組患者陰道出血、腹痛、腰膝酸軟、神疲乏力、夜尿頻多證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組患者以上積分均下降，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

3 討 論

先兆流產(chǎn)是妊娠病中的多發(fā)病和常見病，其發(fā)病率占妊娠病的10%～15%，其中50%的先兆流產(chǎn)患者最終發(fā)生流產(chǎn)[9]。西醫(yī)多采用黃體酮、孕激素類藥物治療本病，但目前尚無(wú)證據(jù)表明上述藥物對(duì)于除黃體功能不全、低孕酮水平外其他因素導(dǎo)致的先兆流產(chǎn)也具有較好的治療效果。古代典籍雖未記載“先兆流產(chǎn)”之名，但根據(jù)患者臨床癥狀中醫(yī)將其歸屬于“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇，并認(rèn)為該病的基本病機(jī)在于沖任損傷、胎元不固[10]，故針對(duì)胎動(dòng)不安脾腎兩虛證者當(dāng)以補(bǔ)腎培脾為主。

本院根據(jù)胎動(dòng)不安脾腎兩虛證的臨床癥狀自擬補(bǔ)腎安胎飲，方中菟絲子為君藥，可治腎虛體弱、平補(bǔ)肝腎，善補(bǔ)而不峻，長(zhǎng)于補(bǔ)腎安胎，可滋補(bǔ)先天之腎以固胎氣，為補(bǔ)腎要藥，安胎首選。桑寄生、續(xù)斷為臣藥，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、養(yǎng)血安胎之功效。阿膠、杜仲、白芍、白術(shù)均為佐藥，其中阿膠可補(bǔ)血止血，杜仲入肝腎經(jīng)，可補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、安胎，白芍可養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，白術(shù)可健脾益氣，使氣血生化有源。甘草為使藥，可補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、緩和藥性。本研究結(jié)果提示補(bǔ)腎安胎飲加減聯(lián)合穴位貼敷可促進(jìn)胎動(dòng)不安患者臨床癥狀的改善，有利于提高療效。分析其原因，一方面補(bǔ)腎安胎飲中以補(bǔ)腎藥為主，以健脾藥物為輔，兩者相互作用可達(dá)到健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血安胎的作用[11]；另一方面，穴位貼敷通過將藥物直接貼敷于穴位，藥物透過皮膚入于血脈，通過經(jīng)絡(luò)貫穿上下，依賴于氣血運(yùn)行全身，起到平衡陰陽(yáng)、調(diào)暢臟腑氣血、內(nèi)病外治的作用[12]。

子宮螺旋動(dòng)脈主要營(yíng)養(yǎng)子宮內(nèi)膜，維持子宮的正常灌注，從而促進(jìn)胚胎的正常發(fā)育。隨著孕周增加，子宮螺旋動(dòng)脈一般呈現(xiàn)高流低阻特點(diǎn)，但有研究表明，先兆流產(chǎn)患者因滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)侵蝕動(dòng)脈關(guān)閉，致使子宮螺旋動(dòng)脈多呈現(xiàn)低流高阻特點(diǎn)，從而影響胚胎血流的正常供應(yīng)[13-14]。本研究結(jié)果提示補(bǔ)腎安胎飲加減聯(lián)合穴位貼敷可改善子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，其原因可能與方中多種藥物的補(bǔ)血作用有關(guān)，但其具體機(jī)制未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行闡述。炎癥因子水平表達(dá)失衡被認(rèn)為是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)發(fā)生的重要因素之一，INF-γ、IL-2是常見的炎癥因子，與組織損傷、炎癥反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)，其水平異常升高可損傷胚胎組織，IL-4是抗炎因子，可抑制母胎炎癥反應(yīng)，維持妊娠[15]。本研究提示補(bǔ)腎安胎飲加減聯(lián)合穴位貼敷及西藥有利于減輕炎癥反應(yīng)。韓春艷等[16]將補(bǔ)腎安胎飲用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者中也表明其可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，與本研究結(jié)果類似。其原因可能是菟絲子、桑寄生、阿膠可促進(jìn)細(xì)胞免疫、體液免疫以及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力，增強(qiáng)抵抗力，避免感染；同時(shí)白芍、黃芪均具有抗炎抗菌作用。血清β-HCG是受孕后由滋養(yǎng)層合體細(xì)胞合成分泌的一種糖蛋白，可通過刺激卵巢黃體轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體而促進(jìn)血清P的分泌，進(jìn)而維持受精卵在宮腔內(nèi)的正常生長(zhǎng)發(fā)育[17]。血清E2水平可反映卵巢黃體功能，既往研究表明先兆流產(chǎn)患者血清β-HCG、P、E2水平低于正常孕婦[18]，本研究結(jié)果提示補(bǔ)腎安胎飲加減聯(lián)合穴位貼敷及西藥可提高患者血清β-HCG、P、E2水平，維持妊娠。其原因可能與補(bǔ)腎中藥促進(jìn)性腺機(jī)能、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，增強(qiáng)垂體-卵巢促黃體作用，且具有雌激素樣活性有關(guān)。徐潔等[19]等研究也證實(shí)補(bǔ)腎益氣安胎飲可調(diào)節(jié)先兆流產(chǎn)患者血清β-HCG、E2水平，與本研究結(jié)果一致。而穴位貼敷的應(yīng)用可避免肝臟首過效應(yīng)以及胃腸滅活，使用小劑量藥物即可達(dá)到口服較大劑量藥物的效果，保證藥物吸收，維持恒定的血藥濃度以及藥理效應(yīng)[20]。

綜上所述，補(bǔ)腎安胎飲加減聯(lián)合穴位貼敷及西藥用于先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證患者治療，可調(diào)節(jié)炎癥因子、子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)水平，改善血清β-HCG、P、E2水平，提高療效。