石軍飛，閆 超，邵艷清，莎日娜，霍 婷，潘瑞玲

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010080)

藥物治療管理(MTM)是近年來(lái)快速發(fā)展起來(lái)的一個(gè)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的分支學(xué)科，是由臨床藥師為患者提供專(zhuān)業(yè)的用藥咨詢、醫(yī)囑重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等一系列服務(wù)，防止患者出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，提高服藥依從性，減少不良反應(yīng)發(fā)生，最終使患者達(dá)到可以自我用藥管理，提高藥物治療效果[1，2]。骨質(zhì)疏松患者多伴有疼痛，甚至脊柱變形，且極易發(fā)生骨折，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，故需長(zhǎng)期服藥治療，藥物主要以雙膦酸鹽、骨化三醇、鈣劑等為主[3～5]。采用MTM模式加強(qiáng)患者院外用藥管理是一種切實(shí)可行且有效的方式[6]。本文對(duì)納入我院MTM的骨質(zhì)疏松患者的治療效果進(jìn)行分析研究，以期望能為該類(lèi)疾病的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月到2018年12月在我院骨內(nèi)科門(mén)診就診的骨質(zhì)疏松患者627例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)我國(guó)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》(2017版)進(jìn)行，與健康人相比，經(jīng)雙能X射線吸收檢測(cè)法(DXA法)檢測(cè)的骨密度值小于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者即為骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.5SD)；1年內(nèi)未發(fā)生骨折以及無(wú)骨腫瘤等骨科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并代謝或內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、糖尿病、痛風(fēng)等；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③6個(gè)月內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物者。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法分為MTM組和對(duì)照組，其中MTM組323例，年齡(62.5±12.4)歲，對(duì)照組304例，年齡(60.8±11.7)歲。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方式 MTM組采用MTM服務(wù)模式，采取以患者為中心的服務(wù)方式。由一名醫(yī)師、一名骨科專(zhuān)業(yè)臨床藥師和一名輔助藥師組成，醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的疾病檢查和診治。臨床藥師負(fù)責(zé)為患者制定個(gè)體化給藥方案，根據(jù)患者病情給予阿侖膦酸鈉片、骨化三醇膠丸和維D鈣咀嚼片中的兩種或三種藥物，對(duì)于無(wú)法長(zhǎng)期口服阿侖膦酸鈉片治療的患者，調(diào)整為唑來(lái)膦酸鈉注射液5 毫克/次，靜脈滴注，一年一次，期間口服補(bǔ)充鈣劑。患者居家治療期間，每月通過(guò)電話或者網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行隨訪，藥師制定用藥指導(dǎo)和用藥教育計(jì)劃，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。輔助藥師做好各項(xiàng)記錄和數(shù)據(jù)分析工作，對(duì)初次就診的患者，需詳細(xì)記錄患者的現(xiàn)病史、既往病史及用藥史、家族遺傳史、各項(xiàng)檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)等。在整個(gè)治療過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)需了解患者生活習(xí)慣，以及對(duì)骨質(zhì)疏松疾病治療期望目標(biāo)等信息。所有患者均需定期來(lái)院監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)參數(shù)，綜合評(píng)估治療效果，根據(jù)病情變化適時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)照組患者按照我院門(mén)診診療流程，無(wú)臨床藥師提供服務(wù)，由臨床醫(yī)師按照常規(guī)方法對(duì)患者進(jìn)行診療，給予患者居家治療藥物阿侖膦酸鈉片、骨化三醇膠丸和維D鈣咀嚼片，并囑患者定期復(fù)查。

1.2.2骨指標(biāo)檢測(cè)骨密度檢測(cè)采用雙能X射線檢測(cè)儀(GE公司)檢測(cè)患側(cè)股骨頸、腰椎、Ward三角區(qū)骨密度。骨代謝指標(biāo)檢測(cè)：采集空腹靜脈血約5 ml，常溫下，5000 rpm/min，離心5 min，分離獲得血清。采用SpectraMax iD5多功能全自動(dòng)酶標(biāo)儀(美谷分子儀器上海有限公司)，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)按照試劑盒使用說(shuō)明檢測(cè)各組患者骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)和Ⅰ型前膠原N-端前肽(P1NP)。收集患者檢測(cè)結(jié)果，分別對(duì)治療前和治療12個(gè)月時(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，比較治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。

1.2.3用藥依從性評(píng)價(jià) 用藥依從性首次評(píng)價(jià)在確定治療方案后，由臨床藥師分別在兩組患者治療1月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后分別在治療3個(gè)月、6個(gè)月和1年時(shí)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，MTM組患者根據(jù)依從性評(píng)價(jià)結(jié)果，實(shí)時(shí)進(jìn)行治療干預(yù)。采用Morisky量表對(duì)患者進(jìn)行用藥依從性評(píng)價(jià)，此量表以調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行，包含7個(gè)問(wèn)題，每項(xiàng)1分，7分為依從性較好、4～6分為依從性一般、0～3分為依從性差[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨密度比較治療12個(gè)月后，兩組患者股骨頸和Ward三角區(qū)的骨密度均較治療前顯著升高，MTM組腰椎骨密度值也較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療12月后，MTM組股骨頸、腰椎和Ward三角區(qū)骨密度值升高較對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后骨密度比較 (g/cm2)

2.2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較治療12個(gè)月以后，兩組患者OC、BALP、P1NP均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組BALP和P1NP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組患者用藥依從性比較兩組患者在治療1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，用藥依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療6個(gè)月和1年時(shí)，MTM組用藥依從性顯著高于對(duì)照組，且MTM組在治療6個(gè)月以后用藥依從性也顯著高于治療1個(gè)月時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者用藥依從性比較 (分)

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)比較發(fā)生情況兩組患者用藥后，主要不良反應(yīng)為消化道癥狀，包括腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐。便秘等，極少數(shù)有頭暈、頭痛以及高鈣血癥。其中對(duì)照組中有3例患者發(fā)生消化道潰瘍，主要是由于未嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)服用阿侖膦酸鈉引起。MTM組不良反應(yīng)發(fā)生率14例(4.33%)，低于對(duì)照組25例(8.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.061，P<0.05)。

3 討論

隨著我國(guó)步入老齡社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥患者越來(lái)越多，該病癥多表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、行動(dòng)不便等，甚至導(dǎo)致患者多發(fā)性骨折，嚴(yán)重影響了老年患者群體的生活質(zhì)量[8]。該病越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。

MTM最早由美國(guó)藥師協(xié)會(huì)(APhA)提出，并定義和開(kāi)發(fā)了完整的工作流程模式，共有五大要素組成，包括由藥物治療回顧、個(gè)人用藥記錄、新的藥物治療計(jì)劃，藥物干預(yù)措施、隨訪，其價(jià)值和獲得的效果是顯而易見(jiàn)的[9，10]。我國(guó)目前有一些醫(yī)院的臨床藥學(xué)部門(mén)結(jié)合自身實(shí)際情況，參照并改進(jìn)了該藥物服務(wù)模式。但我國(guó)的臨床藥學(xué)服務(wù)體系仍處于起步發(fā)展階段，其在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中的作用需不斷地探索和改進(jìn)。本次結(jié)合我院骨質(zhì)疏松門(mén)診患者實(shí)際情況，采用MTM模式對(duì)部分患者進(jìn)行治療管理，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，與未納入該管理組的患者在各項(xiàng)指標(biāo)方面還是有一定差異的。

骨質(zhì)疏松的病因是多樣的，尤其是絕經(jīng)期婦女和老年群體，成為骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)群體。眾多研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者單位體積骨骼的骨組織量明顯減少，骨代謝狀態(tài)較正常骨組織明顯失衡，表現(xiàn)為骨吸收異常增多，而骨形成明顯較少[11]。骨密度是衡量骨骼強(qiáng)度的重要指標(biāo)，不同年齡和性別的人，骨密度差別較大，通常青年人高于老年人，男性高于女性。尤其是絕經(jīng)后女性，其骨密度值較男性大幅下降。骨密度是十分重要的骨折危險(xiǎn)因素，有研究采用Poisson模型對(duì)骨密度與骨折發(fā)生危險(xiǎn)的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明骨密度是很好的骨折預(yù)測(cè)指標(biāo)，且骨密度預(yù)測(cè)價(jià)值會(huì)隨著患者群體年齡的增長(zhǎng)而提升[12，13]。

人體的骨代謝是一個(gè)非常復(fù)雜的生理過(guò)程，是骨吸收和骨形成的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)骨吸收快于骨形成時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生[14]。近年來(lái)，隨著細(xì)胞生物學(xué)不斷發(fā)展，一些與骨代謝相關(guān)的細(xì)胞因子被研究者發(fā)現(xiàn)。其中OC、BALP和P1NP是與骨代謝密切相關(guān)的特異性指標(biāo)。OC是成骨細(xì)胞合成并分泌的活性肽，在體內(nèi)通常以羧基化形式存在，與鈣離子結(jié)合，在骨基質(zhì)中參與骨形成，血清OC水平也反映了骨形成的活躍程度[15，16]。BALP由骨細(xì)胞合成，血清BALP水平也可代表骨細(xì)胞活性，也是骨形成的特異性評(píng)價(jià)指標(biāo)，BALP通過(guò)降解骨骼中無(wú)機(jī)磷酸鹽，減少其對(duì)骨形成的抑制作用，從而促進(jìn)骨形成[17，18]。P1NP人體內(nèi)膠原蛋白代謝的重要因子，P1NP的增加提高了患者體內(nèi)骨吸收的速度[19]。

本研究中，MTM組由于有臨床藥師按照規(guī)范化參與患者的整個(gè)診治過(guò)程，相比于對(duì)照組，其骨密度值升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的OC、BALP、P1NP三項(xiàng)在治療前顯著升高，提示骨吸收明顯增強(qiáng)。經(jīng)過(guò)近一年的治療后，三項(xiàng)指標(biāo)均降低，且MTM組的BALP和P1NP降低更為顯著。在對(duì)患者隨訪過(guò)程中，對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，在治療6個(gè)月以后，MTM組的用藥依從性顯著高于對(duì)照組。分析其原因，可能是臨床藥師不斷對(duì)MTM組患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，患者骨質(zhì)疏松癥狀不斷改善，增強(qiáng)了治療疾病的信心，用藥依從性也逐步提升，反之，對(duì)照組患者在治療6個(gè)月以后，用藥依從性反而出現(xiàn)下降。

通過(guò)本研究可以看出，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，由于需長(zhǎng)期服藥，且服藥種類(lèi)較多，臨床藥師按照MTM模式參與骨質(zhì)疏松患者整個(gè)診療過(guò)程后，提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)指導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥，提高了患者的用藥依從性，獲得了明顯的治療效果，也減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。在今后的工作中，會(huì)不斷優(yōu)化創(chuàng)新，使更多的患者受益。