秦 剛，謝英金

(四川省中江縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 中江 618100)

泌尿系統(tǒng)結石為臨床常見病、多發(fā)病，患病率為6.5%，其中多數(shù)為上尿路結石，手術是其主要治療手段，常用方法包括體外沖擊波碎石術(WL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(PCNL)及輸尿管鏡碎石術(URL)等，均取得了較好成效[1]。然而復雜性上尿路結石結石直徑大，且多為巨大腎鑄型或多發(fā)結石，患者往往合并腎盂輸尿管連接部(UPJ)狹窄、孤立腎、慢性梗阻性腎病等疾患，臨床處理較為困難，既往多采用開放手術治療[2，3]。近年來隨著輸尿管軟鏡技術的發(fā)展，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石(FURS)術治療腎輸尿管結石的適應癥不斷擴大，為泌尿系結石的治療開辟了一條微創(chuàng)有效的新途徑[4]。唐瀾等[5]比較FURS術與PCNL術治療直徑≥2 cm上尿路結石的臨床療效，結果顯示FURS對機體創(chuàng)傷小、患者術后住院時間短、舒適度高、疼痛程度低、并發(fā)癥更少。本研究對2019年5月至2020年5月我院就診的90例復雜性上尿路結石患者分組，分別給予FURS術和URL術治療，探討FURS對復雜性上尿路結石患者療效及術后復發(fā)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2020年5月于我院就診的90例復雜性上尿路結石患者，納入標準：①經(jīng)影像學檢查，確診為單側復雜性上尿路結石，且結石直徑≥2 cm；②年齡18～70歲，滿足手術指征；③具備正常語言溝通能力；④臨床資料完整。排除標準：①合并尿路感染；②心、肺嚴重障礙；③泌尿系統(tǒng)畸形；④凝血功能異常。應用隨機單盲分組方法分為觀察組和對照組各45例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法觀察組采用FURS術治療，囑患者取舒適截石位，頭低20°～30°，氣管插管全身麻醉。使用輸尿管硬鏡探查膀胱內(nèi)情況，留置斑馬導絲，順導絲將輸尿管引導鞘插入輸尿管口內(nèi)，送至需要碎石的腎盞，退出引導鞘內(nèi)心，通過外鞘置入輸尿管軟鏡至腎盂，探查上段輸尿管，確定結石位置，連接鈥激光碎石儀擊碎結石，碎石完畢使用無菌生理鹽水沖洗輸尿管，使用硬鏡留置雙J管。

對照組采用URL術治療，體位同觀察組，硬膜外麻醉。使用液壓灌注泵向患者膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水，以擴張輸尿管口，沿輸尿管口置入斑馬導絲，將輸尿管鏡沿導絲旋轉側入放至輸尿管腔，減小進水速度。術者在直視下進鏡，動作輕柔，發(fā)現(xiàn)結石后繼續(xù)推進至輸尿管結石下方，觀察結石的大小及輸尿管周圍情況。沿輸尿管鏡置入鈥激光光纖，調節(jié)功率12～45 W，擊碎結石，使用異物鉗將較大碎石塊取出，無菌生理鹽水沖洗輸尿管，留置雙J管引流。術后囑患者多喝水，多活動，并于術后3～5 d行腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)及CT檢查，觀察有無殘留結石，殘留結石大小、數(shù)目、位置及雙J管放置情況。

1.3 觀察指標①手術相關指標：包括手術時間、出血量、術后下床時間、輸血率及結石清除率。結石清除率依據(jù)術后KUB及CT檢查結果判定，復查無碎石殘留，且患者無臨床癥狀為結石清除，反之則為結石殘留，需行二次碎石處理。②炎癥水平：于術前1 d、術后7 d取患者空腹靜脈血，離心分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑盒由芬蘭Oiron公司提供。③疼痛程度：分別于術后1、3、7 d對患者行視覺模擬(VAS)[6]評分，評分范圍為0(無痛)～10分(難以忍受的劇痛)，評分越高表示疼痛程度越重。④并發(fā)癥：主要包括高熱、腎穿孔、輸尿管穿孔、氣胸、尿路感染等。⑤結石復發(fā)情況：術后隨訪6個月，統(tǒng)計兩組結石復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2或連續(xù)性校正χ2或Fisher精確概率檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較所有患者均順利完成手術。觀察組手術時間、術中出血量明顯少于對照組，下床時間早于對照組，結石清除率高于對照組(P<0.05)；兩組輸血率比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組炎癥水平比較術前兩組IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后主要炎癥因子水平比較

2.3 兩組疼痛程度比較術后1 d兩組疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3、7 d觀察組疼痛VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后疼痛VAS評分比較 (分)

2.4 兩組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組 (P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.5 結石復發(fā)情況術后隨訪6個月，行KUB、CT檢查，觀察組結石復發(fā)3例(6.67%)，對照組復發(fā)10例(22.22%)，兩組結石復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.406，P<0.05)。

3 討論

隨著飲食結構和生活方式的改變，我國泌尿系結石的患病率呈不斷增長的趨勢[7]。上尿路結石多發(fā)生于中、壯年人群，男性多于女性，以疼痛、血尿、尿急、尿痛等為主要臨床表現(xiàn)，其并發(fā)癥如梗阻、感染等可加重腎損傷，嚴重影響患者生存質量[8]。目前復雜性上尿路結石尚無統(tǒng)一的標準，臨床將腎鑄型結石、多發(fā)結石、孤立腎結石、鹿角狀結石、馬蹄腎結石、最大直徑>2.5 cm的腎結石，同時合并慢性梗阻性腎病、老年性心肺疾病和膿腎等定義為復雜性上尿路結石，其治療難度大，應選擇合理的手術方法[9]。近年來伴隨泌尿外科技術的進步和輸尿管鏡的廣泛應用，泌尿系統(tǒng)結石的治療從傳統(tǒng)的開放性取石術轉變?yōu)橐晕?chuàng)為主導的治療方法，為眾多泌尿系結石患者帶來了福音。

FURS術是一種新型微創(chuàng)手術，其將輸尿管軟鏡技術與鈥激光技術相結合，具有微創(chuàng)、安全、恢復快、碎石效率高等優(yōu)點，是臨床診治上尿路結石的理想選擇[10]。但由于復雜性上尿路結石疾病本身復雜，F(xiàn)URS操作要求高，臨床對于FURS治療復雜性上尿路結石尚未形成共識。本研究對90例復雜性上尿路結石患者分別給予FURS和URL治療，結果顯示，F(xiàn)URS術相較于URL術，手術時間短、術中出血量少、下床時間早、結石清除率高?？紤]原因主要是：輸尿管軟鏡鏡體纖細，術中可靈活調整軟鏡彎曲度到達幾乎所有腎盞，聯(lián)合鈥激光技術能最大限度地清除結石，提高結石清除率；此外，在輸尿管軟鏡進鏡前先使用硬鏡探查，留置輸送鞘，能有效降低腎盂內(nèi)壓，有助于結石碎片排出體外，減少操作難度，縮短手術時間、減少出血量，利于患者術后恢復[11]。

此前國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[12，13]，炎癥反應是引起腎臟損害、誘發(fā)結石癥的重要因素。然而在手術刺激下，機體防御反應被激活會釋放大量炎性因子產(chǎn)生炎癥反應，引起機體的進一步損傷。IL-6是促炎介導因子，能刺激T細胞增殖，參與機體炎癥反應；CRP由肝臟合成，是感染和炎癥的敏感標志物；PCT是嚴重細菌炎癥和真菌感染的特異性指標，可反映全身炎癥反應的活動程度；TNF-α主要由單核巨噬細胞分泌，參與機體炎性反應和病理損傷。本研究顯示，兩組術后IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平明顯降低，且觀察組顯著低于對照組，可見FURS有助于降低患者炎癥水平，進而減輕炎癥反應對術后恢復的不利影響。分析原因可能與輸尿管軟鏡創(chuàng)傷小、結石清除效率更高有關。另外值得注意的是，手術作為一種創(chuàng)傷性治療手段，其術后疼痛及并發(fā)癥較為常見。本研究顯示，兩組術后1 d疼痛VAS評分無統(tǒng)計學差異，但觀察組術后3、7 d疼痛VAS評分及并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對照組，提示相比URL，F(xiàn)URS術后疼痛程度輕，并發(fā)癥少。分析原因是：輸尿管軟鏡曲徑小、可彎曲，操作靈活、觀察范圍更廣，可順利通過泌尿自然生理通道，對腎臟和輸尿管周圍組織損傷輕微，能有效避免URL術中硬鏡損傷周圍組織而產(chǎn)生的疼痛，并減少術后并發(fā)癥[14]。另外，術后隨訪6個月，觀察組結石復法率顯著低于對照組，肯定了FURS的根治效果。李志軍等[15]采用FURS治療17例重復輸尿管畸形并上尿路結石，術后隨訪2～18個月，結石無復發(fā)。與之相比，本研究FURS治療組結石復發(fā)率略高，這可能與本研究樣本量較大有關。

綜上所述，對于復雜性上尿路結石，F(xiàn)URS術較URL術不僅能夠減少手術時間、術中出血量，促進患者早期下床，還能提高結石清除率，降低炎癥反應和疼痛程度，且患者術后并發(fā)癥少，結石復發(fā)率低。在合適的應用范圍內(nèi)，采用該術式安全有效，值得臨床推廣。