張艷紅，黃玉成，許 慧，陳曉昱，王 迪，王曉芳

(鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容中心，河南 鄭州 450000)

黃褐斑是一種淺至深褐色的黃斑或邊界不清晰的斑片，主要由于獲得性色素紊亂而表現(xiàn)出面部對(duì)稱(chēng)性色素過(guò)度沉著[1]。至今仍未發(fā)現(xiàn)金標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。自Q 開(kāi)關(guān)摻釹釔鋁石榴石(Q-switching neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser，QS-Nd：YAG)首次被證明能夠改善黃褐斑以來(lái)，它一直是首選的物理治療方法之一，但經(jīng)過(guò)其治療后仍具有高復(fù)發(fā)率[2，3]。目前常用局部藥物治療，療效同樣有限。維生素C具有抗氧化作用并能夠促進(jìn)膠原蛋白的合成，具有抑制黑色素生成的能力，左旋維生素C是唯一可直接被人體肌膚所吸收的維生素C[4，5]。目前，微針作為被廣泛應(yīng)用于抗衰老、淡化皺紋、毛孔外觀、痤瘡疤痕等方面的治療方法[6]。它可以通過(guò)增加皮膚的滲透性和吸收性等方式增強(qiáng)維生素C的輸送。本文對(duì)2018年6月至2020年5月來(lái)我院治療的60例黃褐斑患者分別采用了Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療和微針導(dǎo)入左旋維C聯(lián)合Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光進(jìn)行治療，并比較其臨床療效及安全性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2020年5月鄭州人民醫(yī)院收治的黃褐斑患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7，8]：①面部皮膚出現(xiàn)淡褐色至深褐色不等的斑片，與皮膚齊平，不高出于皮膚，邊界清楚或模糊，多為對(duì)稱(chēng)性分布，無(wú)鱗屑及炎癥表現(xiàn)；②無(wú)明顯自覺(jué)癥狀；③季節(jié)性發(fā)病，夏重冬輕；④無(wú)內(nèi)分泌疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器及內(nèi)分泌疾病，不配合、精神疾病等患者；②長(zhǎng)期室外工作人員；③哺乳或妊娠期女性；④有吸煙或嗜酒史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組各30例，兩組患者在性別、年齡、黃褐斑類(lèi)型及病程因素等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法A組采用滾輪微針(0.5 mm微針，廣州遠(yuǎn)想生物科技有限公司伊膚泉皮膚滾針)導(dǎo)入左旋維C溶液聯(lián)合Q 開(kāi)關(guān)1064 nm 激光(美國(guó)賽諾秀公司Medlite C6)治療，間隔半月，兩項(xiàng)治療交替進(jìn)行。持續(xù)6個(gè)月。B組：采用 Q 開(kāi)關(guān) 1064 nm 激光治療，每月 1 次，共6次。

1.3 觀察指標(biāo)治療前及治療1、2、4、6個(gè)月后，評(píng)估兩組患者M(jìn)ASI得分。比較兩組患者治療6個(gè)月后的臨床治療效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。由同名醫(yī)生評(píng)估所有患者左右兩側(cè)黃斑區(qū)域的的MASI評(píng)分。MASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：MASIMR=0.3 AMR (DMR+ HMR) MASIML=0.3 AML (DML+ HML)。MR為右側(cè)臉，ML為左側(cè)臉。A為黃褐斑的累及區(qū)域，分值0～6分：正常記0分；黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積不足10%記1分；10%～29%記2分，30%～49%記3分，50%～69%記4分，70%～89%%記5分，90%～100%記6分。D為色斑加深程度；與正常皮膚的暗度進(jìn)行比較，分0～4的等級(jí)；正常記0分，幾乎看不見(jiàn)色素沉著記1分，輕度色素沉著記2分，中度色素沉著記3分，重度色素沉著記4分；色素沉著過(guò)度(H)的同質(zhì)性也以0～4的等級(jí)進(jìn)行分級(jí)[10]：正常膚色，無(wú)色素沉著跡象為0級(jí)；出現(xiàn)斑點(diǎn)為1級(jí)；出現(xiàn)直徑小于或等于1.5厘米的小斑片狀受累區(qū)域?yàn)?級(jí)；出現(xiàn)直徑2 cm及以上的受侵斑為3級(jí)；出現(xiàn)均勻的皮膚受累，沒(méi)有任何清晰的區(qū)域?yàn)?級(jí)。分值越高表示黃褐斑程度越嚴(yán)重。觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括瘙癢、紅腫、惡心嘔吐、面部疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以M(Q25，Q75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MASI評(píng)分比較治療前兩組患者M(jìn)ASI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1、2、4、6個(gè)月后兩組患者M(jìn)ASI評(píng)分與治療前相比均顯著下降(P<0.05)。與B組比較，治療4、6個(gè)月后A組MASI評(píng)分顯著低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MASI評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組臨床有效率比較A組有效率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.273，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床有效率比較 [n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較A組總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，B組10%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較 [n(%)]

3 討論

黃褐斑是一種復(fù)雜的多病因性疾病，其病因不僅限于黑素細(xì)胞的缺陷。研究表明，鄰近角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生的旁分泌因子、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)黃褐斑的發(fā)生發(fā)展具有關(guān)鍵作用[11]。據(jù)報(bào)道，QS-Nd：YAG激光對(duì)皮膚表皮黑色素細(xì)胞及黑色素的形成具有一定的抑制作用，其主要通過(guò)減少基底角質(zhì)形成細(xì)胞的黑素體轉(zhuǎn)運(yùn)并破壞黑素細(xì)胞的樹(shù)突[12]。研究表明，維生素C可將皮膚素作為啟動(dòng)子，從而抑制角質(zhì)形成細(xì)胞和黑色素細(xì)胞形成黑色素，并通過(guò)抑制o-1-醌而產(chǎn)生美白作用[13]。而左旋維生素C作為臨床常用的易被皮膚吸收的抗氧化劑，對(duì)皮膚具有防護(hù)作用，參與膠原蛋白合成及體內(nèi)多種氧化還原反應(yīng)，具有清除自由基、促進(jìn)膠原蛋白合成、修復(fù)損傷細(xì)胞、減少色素形成等作用。

盡管先前研究顯示使用QS-Nd：YAG或長(zhǎng)脈沖Nd：YAG激光治療黃褐斑的結(jié)果良好，但最近發(fā)現(xiàn)使用這兩種激光中的任何一種都不足以長(zhǎng)期緩解臨床癥狀[14]。研究表明Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光聯(lián)合類(lèi)人膠原蛋白、氨甲環(huán)酸等治療黃褐斑具有較好的療效[15，16]。因此，為了增強(qiáng)Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光的功效，本研究將該激光器與另一種廣泛使用的技術(shù)——微針技術(shù)相結(jié)合。微針導(dǎo)入技術(shù)是一種改善的多針淺刺技術(shù)，研究表明，它能顯著改善角質(zhì)層對(duì)藥物的屏障作用[17]。而Xu等報(bào)道結(jié)合功能性微針和局部給予氨甲環(huán)酸溶液治療黃褐斑是一種前景很好的治療方法，且沒(méi)有觀察到明顯的副反應(yīng)[18]。這種一次性針刺系統(tǒng)可創(chuàng)建深度為0.25至2.5 mm的微通道，能夠重塑并形成新的膠原組織，從而促進(jìn)維生素C的滲透和吸收。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與激光單藥治療相比，Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光與局部應(yīng)用維生素C微針導(dǎo)入相結(jié)合，可帶來(lái)更好的臨床療效，具有更顯著的改善效果和更高的患者滿意度。并且在治療后三個(gè)月的隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)反彈或發(fā)炎后色素沉著。

大量臨床實(shí)踐表明，微針的刺激作用使患者膠原蛋白增生、皮膚變得細(xì)膩和白皙，在導(dǎo)入藥物和機(jī)械刺激的共同作用下，去黑色素效果顯著[19]。本研究中Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光和微針的后續(xù)應(yīng)用對(duì)治療黃褐斑具有協(xié)同作用。由于激光加熱，使真皮中血液循環(huán)加快，從而促進(jìn)了局部維生素C乳液的滲透，最終增強(qiáng)了微針的治療效果。本研究中患者不良反應(yīng)的結(jié)果分析表明：Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光和微針與維生素C的聯(lián)合治療耐受性良好。除了輕微的面部疼痛和少數(shù)色素沉著障礙病例外，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。且微針導(dǎo)入左旋維C聯(lián)合Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療組患者未出現(xiàn)單獨(dú)Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療組所發(fā)生的瘙癢、紅腫等不良反應(yīng)，推測(cè)其可能與微針導(dǎo)入的左旋維C發(fā)揮抗炎癥、抗氧化作用相關(guān)。

綜上所述，微針左旋維C聯(lián)合Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療黃褐斑比Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光單一療法更有效。微針導(dǎo)入左旋維C增強(qiáng)了QS-Nd：YAG激光的皮膚增白效果。因此這種聯(lián)合療法對(duì)于黃褐斑患者可能是一種創(chuàng)新而有效的新治療選擇。