向城衛(wèi)，曾 春

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000)

術(shù)后顱內(nèi)感染是指病原微生物導(dǎo)致的術(shù)后顱腦內(nèi)感染。臨床表現(xiàn)包括腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高、不同程度意識障礙、顱神經(jīng)受損等，表現(xiàn)為腦膜炎、腦膿腫、硬膜下、硬膜外膿腫以及更廣泛或彌漫性感染如化膿性腦膜炎、腦室炎等，其病理特征是病原微生物引起的膿液聚集，膿液被血管化良好的包膜包裹等。顱腦腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染是術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時也是世界范圍內(nèi)的一個難題[1]。目前不同醫(yī)院顱腦腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染率各不相同，約5.22%～28.13%[2～6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)條件得到質(zhì)的改善，但顱腦腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染率依然居高不下。因此顱腦腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素有待進(jìn)一步探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月1日至2020年12月31日在遂寧市中心醫(yī)院接受顱腦腫瘤手術(shù)的457例患者的病案資料和診療數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科接受開顱病變切除手術(shù)的患者；②手術(shù)切口為I類；③術(shù)后病檢提示腫瘤的患者；④術(shù)后存活>7天；⑤主刀醫(yī)師為副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非I類切口；②既往有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病史，全身狀況差(心功能IV級、呼吸衰竭、腎功能衰竭)；③術(shù)前有顱內(nèi)感染病史患者。

1.2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治中國專家共識(2021)[7]、中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)等對確診顱內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)，即至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一：①從腦脊液(CFS)中培養(yǎng)出陽性病原微生物；②排除其他原因引起的下列癥狀或體征：體溫> 38 ℃、頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥)，并且至少包括以下之一：a.在CSF常規(guī)檢查中，白細(xì)胞計數(shù)增加，血糖水平降低和蛋白質(zhì)升高；b.在腦脊液涂片檢查觀察到的病原微生物；c.CSF、血液、尿液中抗原檢測呈陽性；d.從血液中培養(yǎng)出病原生物；e.診斷單抗體效價(IgM)或?qū)Σ≡w的配對血清(IgG)增加4倍。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者的年齡、性別、糖尿病、腫瘤病理分型、術(shù)前腦疝形成、腫瘤解剖部位、腫瘤良惡性、術(shù)前低蛋白血癥、腦脊液漏、使用類固醇類藥物、術(shù)中腰池引流、引流管數(shù)量、手術(shù)時間、術(shù)前中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比(NLR)、術(shù)前血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)、癲癇發(fā)作、入院低鉀血癥、高脂血癥、術(shù)后顱內(nèi)積氣、白/球蛋白比降低、高膽固醇、術(shù)中失血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計數(shù)資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗；計量資料采用卡方檢驗或精確概率法。采用單因素分析和Logistic多元回歸，分析患者顱內(nèi)感染的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組與未感染組臨床指標(biāo)比較本研究中457例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中感染46例(10.06%)。感染組與未感染組患者性別、糖尿病、腫瘤解剖部位、惡性腫瘤、腦脊液漏、使用類固醇類藥物、術(shù)后顱內(nèi)積氣、高脂血癥、白/球蛋白比降低、高膽固醇、手術(shù)時間(小時)及術(shù)前NLR指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 感染組與未感染組臨床指標(biāo)比較

2.2 顱腦腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染的影響因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示性別、惡性腫瘤、使用類固醇類藥物、術(shù)后顱內(nèi)積氣、手術(shù)時間、術(shù)前NLR是顱腦腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 開顱術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素分析

3 討論

發(fā)生顱內(nèi)腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的患者難以避免地出現(xiàn)病情加重、治療復(fù)雜困難、醫(yī)療費用增加等不良后果[8]。最終導(dǎo)致患者預(yù)后差，生活質(zhì)量降低，有的甚至發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，致使死亡率升高(20%～50%)[9，10]。因此迫切需要找出與顱腦腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)的危險因素。

3.1 性別導(dǎo)致男性和女性對感染易感性不同原因如下：①性激素及其對基因表達(dá)和免疫系統(tǒng)的影響引起的差異，也可能是男性和女性天生的生理差異[11，12]。②貝特曼原理：性別之間的進(jìn)化存在顯著差異，女性傾向于選擇提高免疫功能以確保生殖，而男性的免疫抑制是增加性活動的免疫學(xué)代價[13]。③吸煙會增加腦深部刺激手術(shù)期間的感染風(fēng)險[14](我院男、女患者吸煙率約為54%和3%)。④白三烯在免疫反應(yīng)中起到關(guān)鍵作用。男性體內(nèi)睪丸激素會抑制磷脂酶D的合成，磷脂酶D的減少，將會導(dǎo)致白三烯生物的合成發(fā)生性別差異，男性體內(nèi)白三烯的合成弱于女性。⑤性腺激素以不同的方式影響皮膚傷口的愈合，其中雄激素會進(jìn)一步加重手術(shù)切口損傷，而雌激素則沒有。并且雄激素對傷口具有促炎作用，削弱了上皮再生，而雌激素具有抗炎作用[15]。

3.2 惡性腫瘤惡性腫瘤患者病情相對較重，患者身體、精神狀況相對較差，手術(shù)時間、住院時間相對較長。惡性腫瘤對正常組織的破壞較良性腫瘤更加嚴(yán)重，且多數(shù)病變部位更深在、手術(shù)難度更大、手術(shù)時間更長、非手術(shù)區(qū)域暴露部位更多。

3.3 圍手術(shù)期使用類固醇類藥物對于顱腦腫瘤的患者，常使用類固醇類藥物治療腦水腫。類固醇類藥物會抑制切口愈合，降低機體的免疫力和抗感染能力，最終導(dǎo)致感染發(fā)生。腫瘤患者圍手術(shù)期使用類固醇類藥物是否為術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素方面還存在一定爭議，需要進(jìn)行精心設(shè)計的前瞻性研究。

3.4 術(shù)后顱內(nèi)積氣顱內(nèi)積氣是神經(jīng)外科常見的術(shù)后并發(fā)癥。顱內(nèi)積氣會產(chǎn)生空腔，破壞顱內(nèi)微環(huán)境，使顱內(nèi)感染更易發(fā)生。為避免術(shù)中操作致顱內(nèi)積氣或關(guān)顱時殘腔積氣，術(shù)者需要精密操作，嚴(yán)密縫合硬腦膜，并注意體位調(diào)整。

3.5 手術(shù)時間手術(shù)時長是影響顱內(nèi)感染的重要因素[16]。影響手術(shù)時間的因素有：腫瘤類型、手術(shù)技術(shù)和方法、術(shù)中工具、外科醫(yī)生熟練程度、手術(shù)相關(guān)專業(yè)人員之間的溝通等。隨著手術(shù)時間的延長，手術(shù)區(qū)域暴露增加，感染的風(fēng)險也增加。同時手術(shù)時間越長，麻醉時間也越長，發(fā)生顱內(nèi)感染的概率將會升高。因此在確保手術(shù)質(zhì)量的前提下盡量縮短手術(shù)時間，對于降低顱內(nèi)感染的風(fēng)險是有必要的。

3.6 NLRNLR作為新型炎癥因子，通過簡單計算就能得出，但學(xué)者對其少有研究。目前已知其常用于預(yù)測患者某些疾病預(yù)后[17]，但是在Jones的研究中指出術(shù)前NLR與術(shù)后炎性并發(fā)癥存在相關(guān)性[18]。NLR影響術(shù)后顱內(nèi)感染的原因如下：①炎性細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞之間存在聯(lián)系。炎癥是腫瘤進(jìn)展的關(guān)鍵組成部分，許多腫瘤是由感染、慢性刺激和炎癥引起的。②術(shù)后顱內(nèi)感染與術(shù)前腫瘤細(xì)胞之間存在聯(lián)系。術(shù)前腫瘤細(xì)胞對顱內(nèi)內(nèi)環(huán)境破壞，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，使顱內(nèi)正常細(xì)胞受損，增加了細(xì)菌侵襲的可能。同時，在腫瘤形成過程中，微環(huán)境改變、基因突變、新生血管生成等，為腫瘤的生長提供良好的環(huán)境，腫瘤的生長也會繼續(xù)對微環(huán)境破壞，降低正常腦組織的免疫力，這些都將導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染率的升高[19]。所有用術(shù)前NLR作為顱內(nèi)感染的危險因素，是有意義的。新的危險因素的發(fā)現(xiàn)有利于評估患者術(shù)后感染的可能性，提高和改善接受顱腦腫瘤手術(shù)患者的預(yù)后。

本研究局限性：①感染組和非感染組均來自遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，非隨機對照研究，會存在伯克森氏偏倚。②研究的樣本量較小，置信區(qū)間較窄。尚需未來組織多中心大樣本隨機對照研究。綜上，性別、惡性腫瘤、使用類固醇類藥物、術(shù)后顱內(nèi)積氣、手術(shù)時間、術(shù)前NLR是顱腦腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的獨立危險因素(P<0.05)。臨床醫(yī)生無論是從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作再到術(shù)后護理，都應(yīng)該嚴(yán)格把控?zé)o菌關(guān)，采取有針對性、有效的預(yù)防措施，可以有效降低顱腦腫瘤術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染的概率。