胡方彬，何小華

(四川省資陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 資陽(yáng) 641300)

原發(fā)性肝癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)僅次于肺癌，占癌癥發(fā)生率的第二位[1]。而全球約一半的肝癌患者來(lái)自我國(guó)，每年約35萬(wàn)人死于肝癌，為我國(guó)居民的健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅[2]。作為原發(fā)性肝癌中發(fā)病率率最高的病理類型，肝細(xì)胞癌(HCC)具有惡性程度高，多浸潤(rùn)性生長(zhǎng)等特點(diǎn)，在臨床中，HCC患者多見(jiàn)癌細(xì)胞侵犯動(dòng)靜脈及膽管，手術(shù)切除率低，且術(shù)后極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響HCC患者生存率。研究發(fā)現(xiàn)[3]，微血管浸潤(rùn)(MVI)作為判斷腫瘤侵襲性的重要指標(biāo)，是肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的起始環(huán)節(jié)。因此，在術(shù)前對(duì)HCC患者是否發(fā)生MVI做出準(zhǔn)確診斷，對(duì)于患者治療方案的選擇及預(yù)后均會(huì)產(chǎn)生積極的作用。術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查是確定MVI的金標(biāo)準(zhǔn)，目前隨著醫(yī)療學(xué)技術(shù)的發(fā)展，雖然通過(guò)多種醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在一定程度上能對(duì)MVI進(jìn)行術(shù)前診斷，但由于其靈敏度及成本等因素的制約難以推廣。尋找一種對(duì)HCC患者術(shù)前是否發(fā)生MVI進(jìn)行診斷且易于檢測(cè)的標(biāo)志物具有重要的臨床價(jià)值。血清糖類抗原125(CA125)是癌癥最重要的腫瘤標(biāo)志物之一。研究發(fā)現(xiàn)，CA125在直腸癌[4]、口腔癌[5]、胰腺癌[6]等多種腫瘤中異常表達(dá)，其在腫瘤的診斷、預(yù)后預(yù)測(cè)和療效評(píng)估中發(fā)揮重要作用。本研究探討術(shù)前CA125對(duì)HCC患者并發(fā)MVI的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床的診斷提供參考。

1 方法

1.1 一般資料2014年7月至2019年7月我院接受外科手術(shù)治療的HCC患者186例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②病理診斷為原發(fā)性HCC；③腫瘤單發(fā)，肝功能儲(chǔ)備正常，且腫瘤直徑≤5 cm；④根據(jù)Child-pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為A、B、C級(jí)；⑤均為同一組醫(yī)師在全麻下行肝癌切除手術(shù)，符合RO標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌細(xì)胞侵犯門脈主干、總膽管及其一級(jí)分支，肝靜脈主干，或已發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移；②采集數(shù)據(jù)節(jié)點(diǎn)之前進(jìn)行新輔助治療或輔助治療；③合并其他惡性腫瘤；④臨床資料顯示伴有嚴(yán)重心血管疾病。其中男114例，女72例；年齡38～80歲[(56.42±10.43)歲]；按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第8版[7]：Ⅰ～Ⅱ期110例，Ⅲ～Ⅳ期76例；組織分化程度：低分化99例；中分化54例，高分化33例。患者及家屬均知情同意并積極配合，本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 分組MVI診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]，術(shù)前影像學(xué)圖像無(wú)血管內(nèi)癌栓征象，術(shù)后病理大體標(biāo)本未見(jiàn)血管侵犯跡象，僅顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)(≥50個(gè)癌細(xì)胞)，其中主要是含有包膜內(nèi)血管的門靜脈分支。根據(jù)術(shù)后標(biāo)本病理診斷是否并發(fā)MVI將患者分為MVI組(n=72)和非MVI組(n=114)。

1.3 檢測(cè)方法在本院電子病歷系統(tǒng)中選擇患者接近手術(shù)日期3～7天的清晨血常規(guī)及血液生化指標(biāo)進(jìn)行分析；所有患者血液生化指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)、總?cè)８视?TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HBA1c)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶(AST)、血肌酐(Scr)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、尿素氮(BUN)通過(guò)本院全自動(dòng)生化分析儀(Beckman Coulter AU-680)檢測(cè)，甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)采用比濁法血小板計(jì)數(shù)；血小板計(jì)數(shù)(PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)采用流式細(xì)胞儀(邁瑞6900)進(jìn)行計(jì)數(shù)，所有樣本排除感染因素。采用雅培Ci162000全自動(dòng)生化免疫測(cè)定系統(tǒng)檢測(cè)血清CA125、異常凝血酶原(PIVKA-II)水平，試劑盒購(gòu)自上海雅培生物科技有限公司，所有檢測(cè)檢測(cè)均嚴(yán)格按照儀器使用說(shuō)明操作。

1.4 隨訪經(jīng)門診、復(fù)查、再住院、電話等方式對(duì)所有入選患者進(jìn)行2年隨訪。術(shù)后每3個(gè)月來(lái)院行肝功能、肝臟超聲、肝臟增強(qiáng)CT、MRI檢查和AFP等檢查，根據(jù)臨床及影像學(xué)檢查，判斷是否肝內(nèi)復(fù)發(fā)或肝外轉(zhuǎn)移，并記錄無(wú)事件生存時(shí)間，其定義為術(shù)后至再次確診復(fù)發(fā)、腫瘤相關(guān)性死亡或隨訪結(jié)束的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征曲線(ROC)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic多因素回歸分析，根據(jù)CA125的臨界值對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分組，采用Kaplan-Meier生存分析法比較不同分組患者的無(wú)事件發(fā)生率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MVI組和非MVI組臨床資料比較兩組ALT、AST、AFP、HsCRP、PIVKA-II、CA125、WBC、NEUT、LY、TNM分期、分化程度、腫瘤直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 MVI組和非MVI組臨床資料比較

2.2 HCC患者并發(fā)MVI的危險(xiǎn)因素分析ALT、AFP、PIVKA-II、CA125、WBC、TNM分期、組織分化程度、腫瘤最大直徑是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 HCC患者并發(fā)MVI的危險(xiǎn)因素分析

2.3 各危險(xiǎn)因素對(duì)HCC患者并發(fā)MVI的預(yù)測(cè)價(jià)值分析ALT、AFP、PIVKA-II、CA125、WBC、TNM分期、分化程度、腫瘤最大直徑診斷MVI的截?cái)嘀捣謩e為28.22 U/L、26.32 ng/ml、361.23 AU/L、79.629 U/ml、4.02×109/L、Ⅲ期、低分化程度、2.86 cm，曲線下面積分別為0.726、0.698、0.716、0.884、0.821、0.801、0.782、0.632，其中CA125敏感度為95.46%，特異度為75.18%，診斷價(jià)值最大，見(jiàn)表3。

表3 ROC曲線分析多指標(biāo)對(duì)MVI的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 不同CA125水平患者各危險(xiǎn)因素比較根據(jù)CA125預(yù)測(cè)MVI的最佳臨界值將患者分成CA125≤79.62 U/ml組(n=77)和CA125>79.62 U/ml組(n=109)。CA125≤79.62 U/ml組AFP、PIVKA-II水平及腫瘤最大直徑小于CA125>79.62 U/ml組，WBC水平、TNM低分期和高分化程度占比大于CA125>79.62 U/ml組，見(jiàn)表4。

表4 不同CA125水平患者各危險(xiǎn)因素比較

2.5 不同CA125水平患者預(yù)后分析CA125≤79.62 U/ml組中位無(wú)事件生存時(shí)間為9.56個(gè)月，CA125>79.62 U/ml組為7.05個(gè)月，兩組生存曲線經(jīng)時(shí)序檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

HCC具有特殊的臨床病理特點(diǎn)及生物學(xué)行為，HCC常伴有血管浸潤(rùn)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)[9]，MVI與肝內(nèi)病灶轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，且多項(xiàng)研究指出，MVI是影響原發(fā)性肝癌患者生存和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以MVI目前作為HCC侵襲性及惡性程度的重要標(biāo)志。隨著對(duì)腫瘤侵襲的分子機(jī)制相關(guān)研究的深入，越來(lái)越多的研究表明，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體的免疫反應(yīng)系統(tǒng)密切相關(guān)[10]。免疫反應(yīng)下降可提高腫瘤細(xì)胞增殖能力，通過(guò)降低DNA損傷的突變的預(yù)防能力，抑制了癌細(xì)胞的凋亡，對(duì)于提高腫瘤細(xì)胞的侵襲能力具有重要意義。

CA125首先在上皮性卵巢癌患者被發(fā)現(xiàn)，隨著研究的深入，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，CA125在食管癌、肺癌、子宮癌等多種癌癥中差異表達(dá)[11～13]，并且其被證實(shí)在肝癌轉(zhuǎn)移或者存在腹水患者的血清中CA125呈高表達(dá)狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，CA125可參與腫瘤上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)，而EMT是腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要機(jī)制之一[14]。此外，有研究表明[15]，CA125可通過(guò)與腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，促進(jìn)血管的生長(zhǎng)。此外還有研究發(fā)現(xiàn)[16]，CA125水平對(duì)于肝癌放化療水平不敏感，相比與低水平CA125患者，CA125水平升高患者更容易發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。鑒于CA125與腫瘤預(yù)后的密切關(guān)系及MVI在腫瘤復(fù)發(fā)中的作用，本研究提出利用CA125預(yù)測(cè)肝癌患者M(jìn)VI發(fā)生的可能性。采用ROC曲線分析CA125對(duì)HCC患者發(fā)生MVI的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示曲線下面積為0.884，截?cái)嘀禐?9.62 U/ml，診斷價(jià)值較高；分析發(fā)現(xiàn)CA125是影響MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明CA125與MVI密切相關(guān)，可以作為預(yù)測(cè)HCC發(fā)生MVI的指標(biāo)。CA125在一定程度上反映機(jī)體在對(duì)抗腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的一種平衡狀態(tài)。雖然目前HCC并發(fā)MVI患者CA125升高的機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能為肝癌的進(jìn)展伴隨著多種信號(hào)通路的改變，其中CA125可使癌細(xì)胞能夠獲得移動(dòng)的能力和抵抗凋亡的能力，所以當(dāng)CA125升高時(shí)，HCC患者發(fā)生MVI的可能性更高。

本研究顯示，AFP、腫瘤最大直徑、TNM分期及組織分化程度均是HCC患者合并MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AFP是一種腫瘤血清標(biāo)志物，由肝細(xì)胞合成，肝癌患者AFP水平明顯升高，而研究表明，AFP在促進(jìn)腫瘤血管生成中發(fā)揮重要作用，其水平的升高表明腫瘤呈高侵襲性。研究顯示[17]，在肺癌中直徑越小、TNM分期越低及分化程度越高，腫瘤邊界越清晰，腫瘤合并MVI及衛(wèi)星灶越少。本研究中，不同CA125分組間腫瘤直徑、TNM分期及腫瘤分化程度患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次說(shuō)明了CA125與MVI有關(guān)。據(jù)報(bào)道[18]，CA125比值越低的肺癌患者術(shù)后的總體生存率及復(fù)發(fā)率較差。本研究結(jié)果顯示，CA125組復(fù)發(fā)率明顯高于CA125組。其原因可能在于，MVI是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要影響因素，而是否合并MVI及其進(jìn)展又與轉(zhuǎn)移、侵襲能力有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前CA125是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于合并MVI具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，外科醫(yī)生根據(jù)患者術(shù)前CA125對(duì)患者進(jìn)行分組，將有利于最佳治療方案的選擇。同時(shí)術(shù)前CA125對(duì)HCC患者預(yù)后生存具有良好的預(yù)測(cè)作用。