王笑影，敬麗樺，辛 辰，李 響，陳 宇，王忠瓊

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

失代償期肝硬化是以肝功能嚴(yán)重?fù)p傷和門靜脈高壓為特征的終末期肝病[1]。營養(yǎng)不良是其常見的臨床特征及并發(fā)癥，與發(fā)病及死亡風(fēng)險增加相關(guān)。肝硬化營養(yǎng)不良患病率約為5%～99%[2]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)是初步評估營養(yǎng)風(fēng)險的調(diào)查問卷表，可有效診斷營養(yǎng)風(fēng)險[3]，已廣泛應(yīng)用于肝硬化患者，但其使用范圍有限。小野寺預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(OPNI) 能客觀評價患者營養(yǎng)狀況，可預(yù)測消化系統(tǒng)晚期腫瘤[4]、炎癥性腸病[5，6]、慢性腎衰竭[7]等疾病預(yù)后。本研究將NRS2002作為營養(yǎng)風(fēng)險診斷標(biāo)準(zhǔn)，探討OPNI在失代償期肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2020年1月我院消化內(nèi)科診斷為失代償期肝硬化239例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)或組織學(xué)檢查診斷為肝硬化且合并肝功能異常和門靜脈高壓表現(xiàn)的患者；②年齡≥18歲；③住院時間≥24 h；④意識清晰，可進(jìn)行溝通及交流；⑤病歷資料及各項檢驗資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙、無法進(jìn)行溝通的患者；②無法站立，不能準(zhǔn)確得到身高、體重；③惡性腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤患者；④肝性腦病(3～4期)；⑤入院24小時病歷資料不完整者、無血液學(xué)指標(biāo)的患者。

1.2 研究方法收集患者性別、年齡、身高、體重、病史、診斷、檢驗結(jié)果、NRS2002評分等臨床資料，同時計算OPNI。OPNI=Alb(109/L)+5×TLC(109/L)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積、靈敏度、特異度、約登指數(shù)，根據(jù)約登指數(shù)確定臨界值(Cut-off值)；Kappa檢驗進(jìn)行OPNI與NRS2002診斷營養(yǎng)風(fēng)險的一致性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料239例患者中男160例(66.9%)，女79例(33.1%)，年齡57.0(16)歲；住院時間9(7)d；有吸煙史108例(45.2%)；有飲酒史113例(47.3%)；BMI值22.84(3.73)kg/m2；NRS2002≥3分156例(65.3%)(存在營養(yǎng)風(fēng)險)，NRS2002<3分83例(34.7%)(無營養(yǎng)風(fēng)險)；OPNI為(38.06±6.37)。

2.2 兩組基線資料及臨床血清學(xué)指標(biāo)比較根據(jù)NRS2002評分分組，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同NRS2002評分的患者血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、視黃醇結(jié)合蛋白、紅細(xì)胞、血清鈉、血清鈣比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，肌酐、總膽固醇、甘油三酯、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、血清鉀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同NRS2002評分的兩組基線資料及臨床指標(biāo)比較

2.3 以NRS2002為標(biāo)準(zhǔn)繪制OPNI預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險的ROC曲線將NRS2002評分≥3分和NRS2002評分<3分的分組結(jié)果作為狀態(tài)變量，OPNI評分作為檢驗變量來繪制ROC曲線，得出曲線下面積為0.904(95%CI：0.865～0.944)，約登指數(shù)最大為0.717。OPNI的Cut-off值為39.25，以此值診斷營養(yǎng)風(fēng)險的靈敏度為80.1%，特異度為91.6%。見圖1。

圖1 OPNI預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險的ROC曲線

2.4 OPNI評分與NRS2002診斷營養(yǎng)風(fēng)險的一致性分析將OPNI=39.25作為Cut-off值來診斷營養(yǎng)風(fēng)險時與NRS2002有較好的一致性(kappa=0.672，P=0.000)。見表2。

表2 不同OPNI臨界值與NRS2002評估營養(yǎng)風(fēng)險的一致性分析

2.5 根據(jù)OPNI臨界值分組比較患者的基線資料及臨床血清學(xué)指標(biāo)根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果，將OPNI=39.25作為Cut-off值，將患者分為無營養(yǎng)風(fēng)險組(OPNI≥39.25)107例(44.77%)及營養(yǎng)風(fēng)險組(OPNI<39.25)132例(55.23%)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、視黃醇結(jié)合蛋白、總膽固醇、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血清鈉、血清鉀、血清鈣比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，白細(xì)胞、血小板、肌酐、甘油三酯比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同OPNI的兩組患者各臨床指標(biāo)比較

2.6 兩種營養(yǎng)篩查工具對住院期間并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測作用比較無營養(yǎng)風(fēng)險組中OPNI≥39.25與NRS2002評分<3分患者住院期間合并門脈高壓性胃腸病、消化道出血、食管-胃底靜脈曲張、自發(fā)性腹膜炎、門靜脈血栓形成、肝性腦病、肝衰竭等臨床并發(fā)癥的發(fā)生人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，營養(yǎng)風(fēng)險組中OPNI<39.25與NRS2002 ≥3分患者合并上述并發(fā)癥的發(fā)生人數(shù)比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩種營養(yǎng)篩查工具對并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測作用比較

3 討論

肝硬化營養(yǎng)不良的發(fā)生與能量代謝異常以及脂肪、蛋白質(zhì)、微量元素等物質(zhì)代謝異常密切相關(guān)[8]。營養(yǎng)不良是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，影響患者的生存時間，生存質(zhì)量差，死亡率高。對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)風(fēng)險的評估尤為重要。目前臨床上對肝硬化患者進(jìn)行的營養(yǎng)不良評估的工具很多，但多數(shù)評估工具主觀性較強，結(jié)論存在偏倚。過去的研究報道中，OPNI作為一項營養(yǎng)狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險預(yù)測的客觀指標(biāo)，多用于消化系統(tǒng)腫瘤的預(yù)后評價，該指數(shù)用于腫瘤以外的其他疾病進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的相關(guān)研究較少。本研究通過繪制ROC曲線并計算約登指數(shù)，得出Cut-off值并進(jìn)行各個臨床指標(biāo)比較。

OPNI計算簡便，僅需Alb和TLC兩項指標(biāo)，兩項指標(biāo)為臨床常規(guī)檢測指標(biāo)，容易獲得，不受患者主觀意識及行動不變等因素影響，更具客觀性。本研究通過繪制ROC曲線得出OPNI用于失代償期肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的曲線下面積為0.904。由此可見，OPNI具有較高的準(zhǔn)確性。經(jīng)計算得出約登指數(shù)最大為0.717，OPNI的臨界值為39.25，以此臨界值診斷營養(yǎng)風(fēng)險的靈敏度為80.1%，特異度為91.6%。本研究結(jié)果顯示OPNI評分與NRS2002評分有較好的一致性(kappa=0.672，P=0.000)。將OPNI=39.25作為Cut-off值有一定的診斷準(zhǔn)確性及臨床診斷價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，OPNI≥39.25組血清白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、總膽固醇、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血清鈉、血清鉀、血清鈣均高于OPNI<39.25組，總膽紅素低于OPNI<39.25組。將營養(yǎng)風(fēng)險組(OPNI<39.25和NRS2002≥3分)和無營養(yǎng)風(fēng)險組(OPNI≥39.25和NRS2002<3分)患者住院期間合并并發(fā)癥的發(fā)生人數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種營養(yǎng)篩查工具對并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測作用相似。

營養(yǎng)不良是肝硬化常見的臨床特征和并發(fā)癥，在疾病診斷過程中常常被忽視。肝硬化營養(yǎng)不良的篩查十分重要，因為它是少數(shù)幾個可以糾正以改善遠(yuǎn)期預(yù)后的因素之一。本研究通過計算OPNI來評估肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險，具有一定的創(chuàng)新性。