瞿琬林，陳 峰

(四川省都江堰市人民醫(yī)院麻醉科，四川 都江堰 611830)

白內(nèi)障與原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)均為眼科常見疾病，白內(nèi)障合并PACG占所有白內(nèi)障病例數(shù)的10%～20%[1，2]。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+晶狀體植入術(shù)+小梁切除術(shù)是主要手術(shù)方式，三聯(lián)手術(shù)同時開展對麻醉提出了更高的要求[3]。傳統(tǒng)的白內(nèi)障手術(shù)多采取表面麻醉，但關(guān)于表面麻醉在白內(nèi)障合并PACG患者中的使用安全性存疑，部分患者仍有一定疼痛甚至造成術(shù)中眼球運(yùn)動、眼瞼擠壓，極大地影響術(shù)中手術(shù)進(jìn)行。球筋膜囊下麻醉屬于浸潤麻醉，鎮(zhèn)痛效果好，并發(fā)癥少。本研究探討高眼壓下球筋膜囊下麻醉聯(lián)合表面麻醉在小切口白內(nèi)障合并PACG手術(shù)患者麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年10月我院行白內(nèi)障手術(shù)的白內(nèi)障合并PACG患者82例。均符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：裂隙燈檢查顯示晶狀體渾濁，伴隨視力不同程度下降。白內(nèi)障晶狀體核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ級：晶狀體呈淡灰白色，核質(zhì)較軟；Ⅱ級：晶狀體呈灰黃色，核質(zhì)稍硬；Ⅲ級：晶狀體呈淺棕黃色，核質(zhì)稍硬；Ⅳ級：晶狀體呈深棕色，核質(zhì)堅硬；Ⅴ級：晶狀體呈深棕褐色，核質(zhì)堅硬。PACG診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：多次測量眼壓>21 mmHg，伴隨視乳頭凹陷、視野缺損等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合白內(nèi)障、PACG的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②白內(nèi)障晶狀體核硬度Ⅰ～Ⅲ級；③患者自愿接受白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+晶狀體植入術(shù)+小梁切除術(shù)；④滿足手術(shù)適應(yīng)證；⑤術(shù)前藥物控制眼壓良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有眼科手術(shù)史；②合并其他眼科疾病，如角膜感染、葡萄膜炎、慢性青光眼、視網(wǎng)膜黃斑前膜等；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，或無法耐受手術(shù)；④凝血異常；⑤術(shù)前血壓、血糖控制不良；⑥手術(shù)禁忌證。采用信封法隨機(jī)分為聯(lián)合組(43例43眼)和對照組(39例39眼)。聯(lián)合組男10例10眼，女33例33眼；年齡52～76歲[(64.37±5.30)歲]；術(shù)前眼壓22～33 mmHg[(27.51±2.38)mmHg]；晶狀體核硬度分級：Ⅰ級18眼，Ⅱ級17眼，Ⅲ級8眼。白內(nèi)障類型：老年性20例，糖尿病性18例，外傷性5例。對照組男14例14眼，女25例25眼；年齡54～75歲[(64.52±5.01)歲]；術(shù)前眼壓23～30 mmHg[(26.80±1.79)mmHg]；晶狀體核硬度分級：Ⅰ級12眼，Ⅱ級21眼，Ⅲ級6眼。白內(nèi)障類型：老年性16例，糖尿病性17例，外傷性6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法術(shù)前3天使用降低眼壓藥物控制眼壓，給予毛果蕓香堿眼液(國藥準(zhǔn)字H20058062，安徽省雙科藥業(yè)有限公司，批號20160605)，盡量將眼壓控制在21 mm Hg以下。對照組采取表面麻醉，鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20100128)，滴入結(jié)膜囊，每次1滴，每5 min滴1次，滴藥后閉眼，壓迫淚囊，滴3次后開始手術(shù)。聯(lián)合組采取球筋膜囊下麻醉聯(lián)合表面麻醉，表面麻醉方案同對照組，球筋膜囊下麻醉：囑附患者向鼻下側(cè)看，于顳上方和鼻上方角膜緣處剪開球筋膜與筋膜囊0.5～1.0 mm，向球后隙進(jìn)針，注入2%利多卡因1 ml(確認(rèn)無回血)。麻醉后間歇加壓10 s放松5 s交替進(jìn)行，共10 min，促進(jìn)麻藥擴(kuò)散。若患者眼球無轉(zhuǎn)動表示麻醉成功。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)中10 min、術(shù)中20 min、術(shù)畢、術(shù)后30 min分別進(jìn)行VAS疼痛評分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。觀察術(shù)中制動效果，即眼球運(yùn)動、眼瞼擠壓的程度。評價術(shù)眼配合度，評價患者對麻醉的滿意度，觀察術(shù)中麻醉并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)眼不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較術(shù)前兩組均為無痛。術(shù)中10 min、20 min及術(shù)畢，聯(lián)合組疼痛程度均輕于對照組(P<0.05)。術(shù)后30 min，兩組疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)眼不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較 [n(%)]

2.2 兩組術(shù)中術(shù)眼制動效果比較聯(lián)合組術(shù)中眼球運(yùn)動、眼瞼擠壓的制動效果均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)眼制動效果比較 [n(%)]

2.3 兩組術(shù)眼配合度比較聯(lián)合組術(shù)眼配合度高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)眼配合度比較 [n(%)]

2.4 兩組麻醉滿意率比較聯(lián)合組麻醉滿意率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者麻醉滿意率比較 [n(%)]

2.5 術(shù)中麻醉并發(fā)癥聯(lián)合組術(shù)中麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.889，P<0.05)，見表5。

表5 術(shù)中麻醉并發(fā)癥 [n(%)]

3 討論

白內(nèi)障合并PACG的病理解剖學(xué)特點(diǎn)為晶狀體壓迫虹膜、前房角狹窄、房水流出受阻，因此首要治療白內(nèi)障的晶狀體病變[7，8]。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是主流手術(shù)方式，排出渾濁晶狀體的同時也能保留晶狀體后囊，這樣便于植入白內(nèi)障人工晶體[9]。PACG行小梁切除術(shù)的原理是建立新的房水引流通道解決房水循環(huán)障礙的問題，從而降低眼壓[10，11]。表面麻醉是近年來白內(nèi)障手術(shù)的常用麻醉方式，避免了傳統(tǒng)球后麻醉易發(fā)生的失明、眼球穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。不過，對于白內(nèi)障合并PACG患者，手術(shù)難度加大、手術(shù)時間延長，僅采取表面麻醉對術(shù)中鎮(zhèn)痛不良，部分患者需要追加麻醉藥，患者舒適度不佳、術(shù)中不配合，增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究采用球筋膜囊下麻醉聯(lián)合表面麻醉，結(jié)果顯示，術(shù)中10 min、20 min及術(shù)畢，聯(lián)合組疼痛程度均輕于對照組，說明聯(lián)合麻醉能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，這有利于眼球制動。一項隨機(jī)對照試驗[13]也表示，術(shù)中、術(shù)畢及術(shù)后30 min疼痛評分較表面麻醉組低。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)中眼球運(yùn)動、眼瞼擠壓的制動效果均優(yōu)于對照組；聯(lián)合組配合率、麻醉滿意率均高于對照組，有效避免了表面麻醉鎮(zhèn)痛不佳導(dǎo)致的一系列問題。球筋膜囊下麻醉屬于浸潤麻醉，相比表面麻醉有以下優(yōu)勢[14，15]：①球筋膜囊下麻醉直接作用于神經(jīng)末梢，鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛維持時間更長。②眼球制動效果更好，減少術(shù)中眼球運(yùn)動、眼瞼擠壓的情況，減少對手術(shù)的干擾。這是因為球筋膜與角膜緣、鞏膜等緊密鏈接，球筋膜由前向后覆蓋整個眼球表面，支配眼內(nèi)外多個組織，球筋膜囊下麻醉范圍較廣；而表面麻醉較為表淺，故球筋膜囊下麻醉相比表面麻醉更能抑制眼球活動。③降低結(jié)膜出血并發(fā)癥，本研究顯示聯(lián)合組結(jié)膜出血發(fā)生率低于對照組，這是因為球筋膜囊下麻醉用藥在組織中擴(kuò)散、滲透，產(chǎn)生一定的張力，使組織中的毛細(xì)血管收縮，降低出血量，使手術(shù)野清晰。國外一項針對35850例患者的球筋膜囊下麻醉手術(shù)并發(fā)癥調(diào)查顯示，結(jié)膜出血并發(fā)癥發(fā)生率僅4.3%，93.2%的患者在術(shù)中或術(shù)后沒有或僅有輕微不適，球筋膜囊下麻醉安全有效，未發(fā)生危及視力的不良反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的結(jié)膜出血并發(fā)癥率低于對照組。④本研究發(fā)現(xiàn)球筋膜囊下麻醉減少眶壓升高并發(fā)癥，原因是球筋膜囊下麻醉效果好，顯著抑制眼球活動，使眼球完全麻醉，眼外肌松弛，顯著降低眶壓，患者疼痛輕，應(yīng)激反應(yīng)少。國內(nèi)多項研究[16，17]均表示，球筋膜囊下麻醉聯(lián)合表面麻醉在白內(nèi)障、青光眼手術(shù)中安全有效，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，球筋膜囊下麻醉聯(lián)合表面麻醉能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并減少結(jié)膜出血、眶壓升高等手術(shù)并發(fā)癥，適用于白內(nèi)障合并PACG手術(shù)。