羅玉蘭，唐夢琳

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科小兒ICU，四川 成都 610041)

貧血是重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)常見疾病，發(fā)生率高達74%～98%[1～4]。貧血會給患者帶來諸多不良后果，如增加心臟相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率[1，5]、推遲患者術(shù)后傷口愈合與疾病恢復[1]。嚴重貧血還會導致輸血，一項分析了45個研究(272596例患者)的Meta分析顯示，其中42個研究的結(jié)論認為輸血給重癥患者帶來的風險大于獲益[6]。ICU患者病情危重，常常需要較多的抽血檢查來監(jiān)測病情的迅速變化，為其提供及時和精準的治療決策。研究發(fā)現(xiàn)診斷性失血是導致重癥成人患者發(fā)生貧血的重要原因之一[7，8]。當校正體重因素后，兒童尤其是嬰幼兒的單位體重抽血量明顯高于成人。重癥消化道畸形患兒由于腸道功能障礙常常合并營養(yǎng)不良，體重低于同齡兒童，并可能影響他們的造血功能。因此消化道畸形患兒可能更容易遭受診斷性失血所致的貧血和隨之而來的輸血。本研究探討診斷性抽血對重癥消化道畸形患兒貧血和輸血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年12月至2019年3月入住我院小兒ICU的消化道畸形患兒103例為研究對象，納入標準：消化道畸形患兒、住ICU時間≥7天、無慢性貧血史；排除標準：住ICU期間有活動性出血的患兒、有宗教信仰或其他原因拒絕輸血的患兒。貧血的劃分標準為年齡在2月以內(nèi)的嬰兒以HB <145 g/L為貧血，3～5月的嬰兒以HB <90 g/L為貧血，6月至2歲的嬰幼兒以HB <105 g/L為貧血，2～12歲的兒童以HB <115 g/L 為貧血[3]。貧血的嚴重程度劃分標準為HB <70 g/L為重度貧血，HB <100 g/L為中度貧血，HB≥100 g/L為輕度貧血[3]。

1.2 方法收集資料包括患兒的基本資料：年齡、性別、體重、入ICU時的小兒死亡危險因素(Pediatric Risk of Mortality，PRISM Ⅲ)評分[9]、住ICU期間每日診斷性抽血量、小兒器官功能衰竭評分(Pediatric Logistic Organ Dysfunction，PELOD-2)[10]、血紅蛋白值、輸血次數(shù)及輸血量等。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗法；貧血與輸血影響因素分析采用Logsitic多元回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人群特征2018年12月至2019年3月，我院小兒ICU共收治103例先天性消化道畸形患兒，其中62例患兒滿足納入標準，排除1例發(fā)生腸道活動性出血的患兒，最終納入61例患兒。38 例(62.3%)年齡小于2月，中位年齡為1月(0～17月)，男患兒38例(62.3%)，入ICU時體重(4.2 ± 2.3)kg，小兒PRISM Ⅲ評分為(3.5±3.6)分，血紅蛋白(127.9 ± 33.2)g/L。30例(49.2%)入ICU時存在貧血，入ICU后新發(fā)貧血或貧血程度加重的患兒36例(59.0%)。住ICU期間輸血患兒為23例(37.7%)，入ICU 48小時后輸血患兒為20例(32.8%)。患兒的基本資料見表1。

表1 患兒基本情況

2.2 患兒抽血量本組患兒住ICU期間總共抽血2193.6 ml，平均抽血量為(36.0±19.5)ml，每日抽血量為(3.6±1.7)ml/[(校正體重后為(1.2±1.1)ml/(kg·d)]。

2.3 貧血和輸血發(fā)生的影響因素分析61例患兒中10例住ICU期間從未發(fā)生貧血，15例入ICU時即貧血但住ICU期間未加重，36例住ICU期間新發(fā)貧血或貧血程度加重(新發(fā)22例，加重14例)。入ICU后新發(fā)貧血或貧血程度加重的患兒和未發(fā)生貧血或貧血程度未加重的患兒比較總抽血量和單位體重每日抽血量，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。61例住ICU期間有23例患兒共發(fā)生29次輸血，總輸血量為2908.0 ml，平均每次輸血量為100.3 ml。其中17例患兒發(fā)生一次輸血，6例患兒發(fā)生兩次輸血。20例患兒在入ICU 48小時后發(fā)生24次輸血。輸血患兒和未輸血患兒比較PELOD-2和每日抽血量，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。再進行Logsitic多元回歸分析，結(jié)果顯示總抽血量和單位體重每日抽血量為貧血發(fā)生的獨立危險因素，PELOD-2和每日抽血量為輸血發(fā)生的獨立危險因素。見表3、表4。

表2 是否貧血和輸血患兒臨床指標構(gòu)成比比較

表3 貧血發(fā)生的影響因素分析

表4 輸血發(fā)生的影響因素分析

3 討論

隨著對診斷性失血量的重視，我院留置深靜脈置管或動脈置管的患兒均連接新型密閉式采血系統(tǒng)，避免了采血前后動靜脈開放和血液丟棄，這使得本研究中患兒每日抽血量(3.6 ± 1.7) ml/d已明顯低于早期文獻報道的重癥患者每日抽血量[3，11～13]。

研究發(fā)現(xiàn)，診斷性抽血是重癥患者醫(yī)院獲得性貧血的原因之一[7，8]。盡管本研究中患兒的每日抽血量明顯低于前人的研究，我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)診斷性抽血是患兒入ICU后新發(fā)貧血或原有貧血加重，以及入ICU48小時后輸血的危險因素。這可能與以本研究納入人群為重癥先天性消化道畸形患兒，而由于腸道功能障礙常常導致鐵、葉酸以及維生素B12等造血原料的攝入不足和吸收障礙，這可能影響他們的造血功能[1，2]。另外低體重是患兒發(fā)生醫(yī)源性貧血的危險因素[14]。本研究患兒的體重低于同齡兒童，當校正體重因素后，患兒的單位體重每日抽血量明顯高于正常人的單位體重每日造血量。由于住ICU時間長(大于7天)，患兒長時間處于失血量大于造血量的狀態(tài)，超過了機體代償，導致貧血的發(fā)生。此外，我們還發(fā)現(xiàn)PELOD-2評分最大值>5分是入ICU48小時后輸血的危險因素。這可能是因為病情監(jiān)測的需要，病情嚴重的患兒更頻繁抽血，并且疾病本身也可能使這些患者更需要輸血治療。

通過采用新型密閉式采血系統(tǒng)和兒童采血管可以明顯減少重癥患者的診斷性失血量，從而減少醫(yī)源性貧血的發(fā)生[13，15，16]。我們的結(jié)果表明，盡管這兩項措施減少診斷性失血量，但診斷性失血仍是重癥先天性消化道畸形患兒出現(xiàn)貧血的重要原因。顯然，我們還需要進一步加強培訓采血人員，規(guī)范采血流程[17]。在本研究的61例患兒中，共有43次因凝血或標本過少而重復采血。定期對采血人員進行規(guī)范化采血流程的培訓，可以減少不合格標本的出現(xiàn)。對有出血傾向、凝血障礙者采血后應適當延長壓迫時間，避免皮下血腫引起的血液丟失。其次，盡可能使用無創(chuàng)代替有創(chuàng)監(jiān)測手段，對無法使用無創(chuàng)代替的檢測，盡可能使用微量檢測儀進行[1，2，17]。

綜上，新型密閉式采血系統(tǒng)和兒童采血管可減少患者的診斷性失血量，但診斷性抽血仍是重癥消化道畸形患兒發(fā)生貧血和輸血事件的重要原因之一。盡量減少診斷性抽血和盡早營養(yǎng)干預，或許能減少重癥消化道畸形患兒醫(yī)源性貧血的發(fā)生。