徐小涵，羅于杰，應(yīng) 巧，楊 海

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院泌尿外科，四川 廣安 638000)

前列腺癌(PCa)是發(fā)生于前列腺的上皮性惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示近年來我國PCa發(fā)病率呈逐年上升趨勢，現(xiàn)已成為危害中國老年男性健康的主要腫瘤病因[1]。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(LRP)是目前PCa治療常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)部分接受LRP術(shù)式治療的患者，術(shù)后會出現(xiàn)尿失禁、性功能障礙等問題[2]?，F(xiàn)在，隨著患者發(fā)病年齡的年輕化，患者對術(shù)后生活質(zhì)量的要求也日益升高。臨床通過對前列腺周圍以及盆底結(jié)構(gòu)局部解剖的重新認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)術(shù)中切除血管神經(jīng)束可能會導(dǎo)致術(shù)后尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥的出現(xiàn)，并提出了順行雙保LRP術(shù)式治療，即在保留功能和修復(fù)重建的理念下，順行剜除前列腺[3]。順行雙保LRP術(shù)是一個高難度手術(shù)，必須滿足切除病灶以及恢復(fù)功能的基本原則。但目前國內(nèi)關(guān)于該術(shù)式的研究較為少見，本研究回顧性分析我院接受常規(guī)LRP術(shù)式和順行雙保LRP術(shù)式的PCa患者資料，通過比較分析圍術(shù)期指標(biāo)、尿動力學(xué)、前列腺特異性抗原(PSA)水平等指標(biāo)變化，探討順行雙保LRP對PCa患者的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年3月至2020年8月我院診治的PCa患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均經(jīng)PCa穿刺活檢確診；②影像學(xué)檢查顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移；③臨床TNM分期為T2a～T2c；④術(shù)前性功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不全、凝血功能異常等手術(shù)禁忌證；②術(shù)前影像學(xué)檢查顯示前列腺局部粘連嚴(yán)重；③泌尿生殖系統(tǒng)感染；④神經(jīng)源性膀胱、膀胱攣縮；⑤合并其他泌尿系統(tǒng)腫瘤；⑥既往因前列腺疾病進行手術(shù)。根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為研究組(57例)和對照組(53例)，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；颊呔橥?，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法研究組氣管插管全麻，仰臥，頭低足高，傾斜15～30°，雙下肢稍分開。臍下作2.5 cm的縱行切口，于切口下方2 cm、腹直肌外側(cè)緣的左右兩側(cè)分別置入5 mm Troca，切口內(nèi)置入10 mm金屬套管，建立人工氣腹，設(shè)置壓力為15 mmHg。直視下于左右兩側(cè)髂前上棘內(nèi)上方分別置入5 mm Troca。后入路游離前列腺，電凝精囊動脈，橫斷輸精管，游離前列腺與直腸間間隙。前入路游離前列腺，不縫扎背深靜脈復(fù)合體(DVC)，顯露恥骨前列腺韌帶和兩側(cè)盆底筋膜，于筋膜內(nèi)剝離前列腺，最大程度的保留性神經(jīng)，完整保留前列腺表明11點至1點結(jié)締組織；完整分離前列腺后外方與膀胱之間的結(jié)締組織，然后將前列腺從周圍組織中剝離，最大程度的保留前列腺周圍結(jié)構(gòu)。直視下電凝切斷膀胱頸，向上牽拉尿管，剪開尿道后壁；游離前列腺兩側(cè)壁，采用超聲刀橫斷前列腺血管蒂和包膜動脈；游離前列腺尖部，切斷尖部附近的直腸尿道肌，采用2-0可吸收縫線縫合膀胱尿道，并通過注水檢查吻合口是否有滲漏，留置導(dǎo)尿管和盆腔引流管。對照組氣管插管全麻，平臥，頭低足高，傾斜15～30°，雙下肢稍分開。氣腹建立同研究組。后入路游離前列腺，電凝精囊動脈，橫斷輸精管，游離前列腺與直腸間間隙，前入路游離前列腺，縫扎背深靜脈復(fù)合體(DVC)，待分離前列腺尖部時，切斷已縫扎的DVC。余下操作同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、標(biāo)本切緣陽性率等圍術(shù)期指標(biāo)水平。②尿動力學(xué)：于術(shù)后3個月采用尿動力學(xué)檢查儀檢測尿動力學(xué)指標(biāo)，其內(nèi)容包括最大尿流率、殘余尿量、最大尿道閉合壓以及最大膀胱容量。③PSA水平和性功能：于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者PSA水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測黃體生成素(LH)、雙氫睪酮(DHT)和促卵泡激素(FSH)水平。④免疫功能：于手術(shù)前后采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD4+、CD3+和CD4+/CD 8+。⑤并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)水平比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、標(biāo)本切緣陽性率等圍術(shù)期指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)水平比較

2.2 兩組尿動力學(xué)水平比較研究組最大尿流率、最大尿道閉合壓和最大膀胱容量高于對照組，殘余尿量低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組尿動力學(xué)水平比較

2.3 兩組PSA水平和性功能比較手術(shù)前兩組PSA和性激素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后兩組PSA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但研究組FSH、DHT和LH水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PSA水平和性功能比較

2.4 兩組免疫功能水平比較手術(shù)前兩組免疫功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后研究組CD3+、CD4+/CD8+高于對照組，CD4+低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組免疫功能水平比較 (%)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.485，P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

PCa是男性最為常見的癌癥類型之一，其發(fā)病率隨年齡的增長而增長，且具有明顯的地區(qū)和種族差異。目前臨床尚不清楚PCa的具體病因，但有研究表明可能與患者的年齡、種族、遺傳、環(huán)境、食物等多種因素有關(guān)[5]。手術(shù)作為其主要治療方案，不僅需要控制腫瘤的發(fā)展，隨著患者術(shù)后生活治療需求的提高，還需要幫助患者進行功能重建。既往LRP術(shù)式雖能較好清除病灶，延長患者生存時間[6]，但是其因?qū)ε璧籽苌窠?jīng)束的損傷而帶來的尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[7]。近年來，對于前列腺周圍局部解剖以及PCa發(fā)病機制的了解，多位學(xué)者對LRP術(shù)式進行了改良和完善，在保證清除腫瘤的前提下，保護下腹下叢支配陰莖海綿體的神經(jīng)血管叢，從而最大程度保護患者術(shù)后控尿功能和性功能[8]。其中，順行雙保LRP術(shù)式相對于常規(guī)LRP術(shù)式，保存了DVC中的神經(jīng)血管束，可減少對盆底筋膜和結(jié)構(gòu)破壞，但目前國內(nèi)對于該術(shù)式的研究報道較少，尚處于初步研究階段。

DVC是位于前列腺尖部和尿道括約肌前面的結(jié)構(gòu)，內(nèi)含陰莖背部靜脈、周圍組織靜脈叢、括約肌纖維等成分，并與尿道括約肌的恥骨前列腺韌帶、膀胱前側(cè)等共同組成功能復(fù)合體，在術(shù)后控尿功能的恢復(fù)中具有重要作用[9]。故DVC的處理對于術(shù)后控尿功能和勃起功能的恢復(fù)至關(guān)重要。常規(guī)LRP術(shù)式中縫扎DVC雖可有效控制術(shù)中出血，使手術(shù)視野相對更為清晰，但有文獻報道，對于DVC的縫扎存在一定的難度，過多縫扎DVC周圍結(jié)構(gòu)或者縫扎過深均會對尿道括約肌造成一定的損傷，從而影響術(shù)后尿失禁的早期恢復(fù)[10]。順行雙保LRP術(shù)式以保留功能和修復(fù)重建為基本原則，采用免縫扎DVC術(shù)式可較好避免常規(guī)LRP術(shù)式的缺點。戴志紅等[11]研究免縫扎DVC應(yīng)用于LRP術(shù)式中可在不增加出血風(fēng)險的基礎(chǔ)上，簡化手術(shù)操作，對于術(shù)后尿失禁的早期恢復(fù)具有積極作用。本研究結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、標(biāo)本切緣陽性率等圍術(shù)期指標(biāo)比較無顯著差異，表明順行雙保LRP術(shù)是安全可行的，并不會增加手術(shù)出血風(fēng)險以及切緣陽性率。DVC主要通過支撐尿道括約肌和促進尿道肌肉的收縮來影響控尿功能，本研究結(jié)果顯示研究組患者最大尿流率、最大尿道閉合壓和最大膀胱容量顯著高于對照組，殘余尿量顯著低于對照組，提示順行雙保LRP術(shù)可改善尿動力學(xué)指標(biāo)，從而利于術(shù)后控尿功能的恢復(fù)。分析其原因，順行雙保LRP術(shù)式通過免縫扎DVC技巧，可清楚顯露前列腺尖端及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，從而有利于術(shù)者最大程度保留盆底結(jié)構(gòu)，減少對前列腺周圍組織結(jié)構(gòu)的破壞；同時術(shù)中對膀胱頸、血管神經(jīng)束以及尿道長度等的保留可促進機體重建骨盆支撐系統(tǒng)，加強骨盆功能結(jié)構(gòu)，利于改善術(shù)后控尿功能。劉勝來等[12]研究也表明膀胱頸的保留對于控尿功能的恢復(fù)意義重大。PSA主要來源于前列腺，當(dāng)機體前列腺上皮受損后會大量釋放至血液中，引起機體PSA水平升高[13]。本研究結(jié)果顯示手術(shù)前后兩組患者PSA水平比較無顯著差異，表明順行雙保LRP和LRP術(shù)均能較好的切除病灶組織。除了尿控功能，性功能也是患者術(shù)后另一項希望保留的重要功能。本研究結(jié)果顯示手術(shù)后研究組FSH、DHT和LH水平顯著高于對照組，提示順行雙保LRP術(shù)可較好的促進性功能的恢復(fù)。推測其原因可能與神經(jīng)血管束的保留有關(guān)。神經(jīng)血管束位于提肛肌筋膜與前列腺包膜之間，其位置導(dǎo)致在術(shù)中容易受損。順行雙保LRP術(shù)術(shù)中通過順行保留方法于筋膜內(nèi)剝離前列腺，最大程度的保留血管神經(jīng)束，從而減少對性功能的損傷[14]。楊彬等[15]通過meta分析也表明筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)可促進患者術(shù)后勃起功能的恢復(fù)。此外，本研究還顯示兩組并發(fā)癥比較無顯著差異，但手術(shù)后研究組CD3+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，CD4+明顯低于對照組，提示順行雙保LRP術(shù)安全性更高。筆者認(rèn)為減少手術(shù)操作過程中對盆底結(jié)構(gòu)的破壞是提高手術(shù)安全性的重要原因。

綜上所述，順行雙保LRP術(shù)相比于常規(guī)LRP術(shù)式具有更大的優(yōu)勢，可較好的促進PCa患者尿動力學(xué)和性功能恢復(fù)，清除腫瘤病灶，減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性更高。但本研究仍采用的是回顧性研究，且樣本數(shù)較少，術(shù)后隨訪時間較短，對于患者控尿功能和性功能恢復(fù)評估沒有更加具體的量化指標(biāo)，這也是下一步研究需完善的地方。