敬劍英，郭雪梅，謝 榮，王先艷，李倩兒，張和平

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 a.腎病內(nèi)科，b.疼痛科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學院護理學院，四川 南充 637000)

近年來，腎臟疾病種類繁多，病因及發(fā)病機制復雜，且發(fā)病率逐年增高。許多腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與腎臟的組織學改變并不完全一致，增加了臨床診療的難度[1]。腎臟穿刺活檢術可以確定腎臟病的診斷、及時判斷疾病的預后以及提示下一步的治療措施[2]。目前臨床上最常使用的活檢方法是B超引導下經(jīng)皮腎臟穿刺活檢法(percutaneous renal biopsy，PRB)，此法定位準確、操作簡單、成功率高、術后并發(fā)癥少[3]。但是，PRB是一項有創(chuàng)操作，極易導致腎包膜下血腫、血尿等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。有文獻報道，PRB術后有22%的可能會發(fā)生并發(fā)癥[5]，其中術后大出血發(fā)生率約為11%[6]，腎周血腫發(fā)生率約為4%[7]。加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過優(yōu)化圍手術期處理方案，減少圍術期應激，控制手術風險，從而促進患者早日康復[8]。已有研究顯示：ERAS可減少患者術后并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，有效提高滿意度[9，10]。ERAS理念已被廣泛運用于普外科、骨科、婦產(chǎn)科等領域，尚未見關于加速康復理念在PRB術患者中的應用。本研究將加速外科康復理念運用到PRB術患者的術前、術中、術后護理中，分析其應用效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年9月在我院行PRB術的患者84例，納入標準：①具有經(jīng)皮腎穿刺活檢適應證；②年齡≥14歲；③意識清楚，可以配合；④所以患者均知情同意。排除標準：①存在嚴重器質(zhì)性病變；②合并惡性腫瘤；③嚴重高血壓，術中無法配合者；④腎移植術后。采用隨機數(shù)字表法將84例患者分為試驗組和對照組各42例，其中試驗組男20例、女22例，年齡(38.60±14.06)歲，對照組男16例、女26例，年齡(38.17±13.84)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，嚴格遵循知情、自愿、不傷害、保密的倫理原則，患者簽署知情同意書。

1.2 方法PRB術式：取右腎下極腎皮質(zhì)最豐富處為穿刺點，使用穿刺針，于患者屏氣后或吸氣末快速進針，負壓抽吸取得腎組織的手術方法。兩組患者手術均由同一組醫(yī)生采用同一種術式實施。

1.2.1對照組 實施PRB術圍術期護理常規(guī)[11]：①入院當日宣教：向患者及家屬進行入科常規(guī)宣教，告知患者病區(qū)環(huán)境及安全，對患者進行飲食、活動指導及輔助檢查的注意事項；②住院第二天至術前一日：常規(guī)術前指導，如指導患者練習俯臥位、屏氣訓練、床上排尿排便訓練；術前一天對患者進行圍術期指導，如術前禁食禁飲，告知手術流程及手術相關情況，指導患者術中配合，對患者進行心理護理等；③手術當日：常規(guī)術前用藥，心理指導；術后休息、活動指導如術后在床上絕對平臥6小時，鼓勵患者進行踝泵運動，預防血栓等；飲食指導如鼓勵患者多飲水等。

1.2.2試驗組 在常規(guī)護理基礎上加入ERAS理念，由護士長、病房主管護士、腎穿刺活檢術專職醫(yī)生、B超醫(yī)生組成專職護理小組，對小組成員進行ERAS及專科疾病知識培訓，從患者入院即開始對患者實施ERAS護理措施直至患者出院，具體方法如下：①術前干預：患者入科即開展ERAS護理宣教，由ERAS護理小組專職護士向患者及家屬解釋腎穿刺活檢操作的必要性；考慮患者的文化背景并選擇適合患者的健康宣教形式，制作健康教育計劃表，健康教育內(nèi)容包括疾病相關知識、穿刺操作流程、穿刺前后注意事項、術后并發(fā)癥及對應的處理措施等；指導患者進行術中體位配合的練習，術前1天進行評估考核術中配合體位合格；戒煙戒酒，并指導呼吸功能鍛煉；對患者進行心理評估及心理護理；②術中配合：穿刺過程由ERAS小組專職護士全程陪同，局麻前指導患者放松，維持輕緩的呼吸，指導患者勿咳嗽、打噴嚏等，盡量保持不動，當針尖抵腎被膜致凹陷時，囑患者吸氣后屏氣，切勿擺動身體，及時安慰患者，主動詢問患者目前是否疼痛，觀察患者的反應和意識，使其保持穩(wěn)定情緒，消除緊張感；根據(jù)尿量補液，達到?jīng)_洗尿路、防止堵塞的目的；③術后干預：a.體位管理：腹帶加壓穿刺處5～10 min，絕對臥床6小時，避免挪動，膝下墊軟枕提高舒適度；臥床24小時，臥床期間運用ERAS理念協(xié)助患者軸線翻身，減輕長期臥床導致的骶尾部不適；b.尿液監(jiān)測：協(xié)助床上使用便器，通過科室自制尿液顏色比對卡比對尿液顏色，觀察肉眼血尿情況；c.飲食管理：制定飲水計劃1500～2000 ml/d，量化至每小時100～200 ml；④疼痛管理：運用疼痛視覺模擬評分法動態(tài)評估患者疼痛感受，采用分散注意力、心理疏導、藥物止痛等措施落實個體化疼痛管理方案。

1.3 觀察指標①焦慮抑郁量表[12](HADS)：包含14個自評篩查題。其中A(1、3、5、7、9、11、13)代表焦慮條目，D(2、4、6、8、10、12、14)代表抑郁條目，每題計分0～3分，總分0～21分。將各題得分相加即是總分，0～7分即正常，8～10分即輕度焦慮/抑郁，11～14分即中度焦慮/抑郁，15～21分即嚴重焦慮/抑郁。于術前2 h、術后6 h進行評估。②術后6 h依據(jù)疼痛視覺模擬(VAS)量表[13]：于術后6 h評估患者腰部疼痛情況，0代表一點不痛，10代表最大程度的疼痛，由患者自評，輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛分別為0～3、4～7、8～10，數(shù)字越大表示疼痛感越強。③術后并發(fā)癥：包括肉眼血尿、尿潴留等。④疾病知識掌握情況：出院當日患者根據(jù)自身情況自行填寫。掌握情況分為完全掌握1級、基本掌握2級、未掌握3級。疾病知識掌握率=掌握患者人數(shù)/患者總數(shù)×100%。⑤護理滿意度：采用自制滿意度調(diào)查表于患者出院當日收集，滿分100分，>90分為十分滿意，75～90分為較滿意，<75分即不滿意。護理滿意度=(十分滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差形式表示，比較采用t檢驗和重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；計量資料以百分比(%)表示，比較采用卡方檢驗。檢驗水準ɑ=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術前后焦慮抑郁評分及疼痛評分比較

試驗組術后6 h焦慮、抑郁評分及術后疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后HADS評分及疼痛評分比較 (分)

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=39.789，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者疾病知識掌握情況比較與對照組相比，試驗組疾病知識總體掌握情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.574，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疾病知識掌握情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者護理滿意度比較試驗組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.098，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較 [n(%)]

3 討論

3.1 ERAS護理方案可改善患者的焦慮、抑郁情緒

PRB術是一項有創(chuàng)性操作，患者對整個手術過程不了解，擔心術后疼痛、預后、經(jīng)濟等原因，患者存在一定的負性情緒，可能會導致患者不能很好適應目前的狀況，不能很好地進行術前、術中及術后的配合，增加手術過程的危險性和術后并發(fā)癥的發(fā)生[14～16]。本研究結果顯示，試驗組術前2 h、術后6 h HADS評分均低于對照組(P<0.05)，說明ERAS護理方案可減輕患者的焦慮、抑郁情緒，與其他研究結果一致[16～18]。可能是因為本研究基于ERAS理念下的護理更加重視患者心理、生理等多方面健康狀況，深入了解患者術前、術后的心理活動，便于護理人員及時發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問題，從而采取針對性的干預措施改善患者的負性情緒。

3.2 ERAS護理方案可減輕患者術后疼痛疼痛作為第五大生命體征，越來越受到醫(yī)護人員的重視與關注。疼痛是手術后最常發(fā)生的情況之一，腎穿刺活檢術患者疼痛通常表現(xiàn)為腰部和腹部的疼痛，這種不適感覺影響患者的心理狀態(tài)和術后康復程度[19]。本研究結果顯示術后疼痛評分試驗組低于觀察組(P<0.05)。分析原因可能是本研究護理人員運用加速康復外科理念在術前宣教、體位訓練、術中配合、術后指導等針對性地圍手術期管理，使患者掌握穿刺配合技巧，提高醫(yī)生一次穿刺成功率，減少腎臟包膜損傷，減輕腰腹部疼痛的發(fā)生，改善了患者的術后疼痛程度。

3.3 ERAS護理方案可降低術后并發(fā)癥本研究結果顯示，試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這可能是因為ERAS理念的護理措施降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生。與傳統(tǒng)護理相比，ERAS護理方案在術前1天指導患者進行量化的屏氣訓練，教會患者術中呼吸配合，避免在醫(yī)生進行穿刺過程中由于腎臟隨呼吸的上下移動造成其他的損傷，減少了其他并發(fā)癥的發(fā)生[20]；術后24小時絕對臥床休息，密切監(jiān)測患者生命體征，量化飲水，自制尿液顏色比對卡，及時甄別肉眼血尿，有效的降低了術后出血、肉眼血尿、腎周血腫的風險；術后進行排尿指導，有效降低了術后尿潴留的發(fā)生。這一系列圍術期優(yōu)化措施充分說明了ERAS護理方案能使患者得到了更高質(zhì)量的醫(yī)療、護理服務，從而減少并發(fā)癥發(fā)生情況，促進患者加速康復。

3.4 ERAS護理方案可增加患者對疾病的認知情況本研究結果顯示，試驗組疾病認知情況優(yōu)于對照組(P<0.05)?；贓RAS理念下對PRB術相關知識進行細化，制定健康教育計劃表，將健康教育穿插到住院整個過程中，提升患者對疾病相關知識的認知，提高其配合手術治療及檢查的主動性；術后加強對疼痛、尿液、穿刺點、運動等多方面的指導、教育、護理，一定程度上提高了患者對不良事件的認識，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，及早進行對癥處理。

3.5 ERAS護理方案可提升患者的滿意度本研究結果顯示，ERAS護理方案可提升患者的滿意度。ERAS護理方案重視患者在醫(yī)院接受治療時“是否真正得到關心”，在患者入院后為其制定安全、有效、針對性的護理措施，開展個性化的健康教育，有利于縮短患者入院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，提升滿意度。

綜上所述，將加速外科康復理念運用到PRB術患者，可改善患者的負性心理，促進患者盡早康復，臨床應用效果滿意，值得推廣應用。