周曉文，楊德育，黃 飛

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院，福建 泉州 362000)

骶骨是脊柱與骨盆之間的橋梁，為骨盆與脊柱的穩(wěn)定性起到了至關(guān)重要的作用。由于骶骨位置較深，易合并多種臟器損傷，臨床醫(yī)生在治療時(shí)常導(dǎo)致漏診[1]。而不穩(wěn)定性骶骨骨折是指骶骨處骨折移位大于10 mm，患者往往合并神經(jīng)損傷，嚴(yán)重威脅患者的身體健康[2]。臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不穩(wěn)定性骶骨骨折保守治療效果較差，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，予以手術(shù)治療是現(xiàn)臨床診治的重點(diǎn)[3]。以腰骶叢減壓術(shù)應(yīng)用較廣，但關(guān)于手術(shù)入路方式存在爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)我院就診的不穩(wěn)定性骶骨骨折予以不同入路下腰骶叢減壓術(shù)治療，分析不同入路下腰骶叢減壓術(shù)對(duì)不穩(wěn)定性骶骨骨折患者臨床療效、疼痛及腰骶叢損傷評(píng)分變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2019年6月我院收治的68例不穩(wěn)定性骶骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)相關(guān)臨床檢查，符合不穩(wěn)定性骶骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)檢查發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)處有明顯壓塊或斷端移位情況；③保守治療半個(gè)月后患者神經(jīng)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重；④患者臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在開放性或病理性骨折者；②合并有骨腫瘤等惡性疾病或凝血功能障礙患者；③對(duì)手術(shù)治療不耐受或不符合本次手術(shù)指征者；④存在精神、智力障礙無(wú)法配合本次研究者。根據(jù)手術(shù)不同入路方式分為A組(采用經(jīng)腹直肌旁入路下腰骶叢減壓術(shù))和B組(采用骶骨后正中入路腰骶叢減壓術(shù))各34例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(院醫(yī)倫【2016】第139號(hào))。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法A組患者入院后臥床休息，完善相關(guān)檢查。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀完成，體位為仰臥位，以全麻。手術(shù)入路為髂前上棘、臍連線外1/3處，止點(diǎn)為恥骨聯(lián)合、髂前上棘內(nèi)1/3處；依次分離直至腹膜外。將腹膜及盆腔向內(nèi)牽，髂腰肌向外牽，中間處為精索和股血管束或子宮圓韌帶。在髂腰肌內(nèi)側(cè)可顯露骶骨翼、骶髂關(guān)節(jié)、髂內(nèi)血管等，將受壓神經(jīng)根、腰骶叢神經(jīng)根、骶前孔出口顯露，探查有無(wú)骨折塊卡壓，當(dāng)出現(xiàn)卡壓時(shí)，需將骶神經(jīng)擴(kuò)大解壓。而后于腰骶干下方行跨骶髂關(guān)節(jié)鋼板/螺釘固定。B組患者手術(shù)體位及麻醉同A組，以骶骨后正中L4縱行手術(shù)切口，直至骶尾部，切口長(zhǎng)度約10 cm。切開筋膜，暴露L4～5關(guān)節(jié)突、骶骨骨折，在L4～5將椎弓根螺釘置入，將髂后上棘下部以咬骨鉗咬出凹槽，置入專用髂骨螺釘。將骶骨椎板剝離顯露，予以椎板咬骨鉗將破碎椎板咬除，顯露椎管結(jié)構(gòu)，行半或全椎板切除，對(duì)腰骶神經(jīng)根及硬膜囊行充分減壓，將壓迫神經(jīng)骨塊移除，避免骨折復(fù)位神經(jīng)損傷。復(fù)位后予以縱向固定棒連接，檢查是否將骶管內(nèi)神經(jīng)徹底減壓。對(duì)兩組患者定期進(jìn)行X射線檢查，時(shí)間為出院后1、3、6個(gè)月和1年。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效：采用Majeed[4]評(píng)分分為優(yōu)、良、可、差。②圍手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間；疼痛情況以視覺模擬疼痛表(visual analogue scale，VAS)[5]進(jìn)行判定。③腰骶叢損傷情況：選擇腰骶叢損傷(LSICS)[6]評(píng)分對(duì)骶骨-骨盆、骶骨-腰椎及骶骨神經(jīng)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高提示患者癥狀越重。④生活質(zhì)量：采用美國(guó)醫(yī)學(xué)研究組研制的(the Mositem short from health survey，SF-36)[7]比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分。含8個(gè)領(lǐng)域；得分越高即生活質(zhì)量越好。⑤晚期并發(fā)癥發(fā)生情況：包括活動(dòng)受限、頑固性疼痛、患肢感覺減退、直腸膀胱功能性障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)及治療前后疼痛評(píng)價(jià)比較兩組各項(xiàng)圍手術(shù)指標(biāo)及術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組VAS評(píng)分較術(shù)前降低，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組圍手術(shù)指標(biāo)及疼痛評(píng)分比較

2.3 兩組手術(shù)前后腰骶叢損傷情況比較術(shù)后兩組LSICS評(píng)分均較術(shù)前好轉(zhuǎn)(P<0.05)，但兩組之間LSICS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后腰骶叢損傷情況比較 (n)

2.4 兩組手術(shù)前后SF-36量表評(píng)分比較手術(shù)前兩組SF-36量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，兩組SF-36量表(軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、總體健康、精力)評(píng)分較術(shù)前升高(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組SF-36量表評(píng)分比較 (分)

2.5 兩組晚期并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

既往臨床治療不穩(wěn)定骶骨骨折以骶骨后正中入路腰骶叢減壓治療居多，通過骶骨后正中入路可充分對(duì)骶管神經(jīng)進(jìn)行解壓，并有效予以固定及矯形，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]。Nilgun等[9]研究表示，其入路方式適用于骨盆伴或不伴骨盆后環(huán)不穩(wěn)、骶管壓縮變形、骶管內(nèi)神經(jīng)損傷壓迫來自后方或骶管內(nèi)具有顯著臨床療效。而經(jīng)腹直肌旁入路下腰骶叢減壓是經(jīng)腹膜外進(jìn)入，有效將腹膜分離直至骶髂關(guān)節(jié)，在直視下降損傷腰骶叢的骨折進(jìn)行清除，并可將同側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)及骨盆環(huán)進(jìn)行復(fù)位固定，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，也可取得滿意療效[10，11]。Li等[12]發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式對(duì)DenisI、Ⅱ型骨折合并同側(cè)骨盆前環(huán)移位及骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位臨床療效顯著。同時(shí)，Yong等[13]發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹直肌旁入路對(duì)骶叢L4～S1損傷者具有一定治療效果。而本研究對(duì)不穩(wěn)定性骶骨骨折予以不同入路腰骶叢減壓術(shù)治療顯示，A組及B組手術(shù)患者手術(shù)療效相當(dāng)，腰骶叢損傷情況均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，說明兩組入路方式均可有效治療不穩(wěn)定性骶骨骨折，有助于腰骶叢功能恢復(fù)。

有研究顯示，不穩(wěn)定性骶骨骨折常合并腰骶部損傷，而骶骨表面肌肉覆蓋少，采用骶骨后正中入路腰骶叢減壓術(shù)治療操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)軟組織壞死、傷口感染等情況，易導(dǎo)致晚期患肢感覺減退，使患者活動(dòng)受限，引起直腸膀胱功能性障礙[14，15]。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)及疼痛未見明顯差異，考慮原因與均為同組經(jīng)驗(yàn)豐富手術(shù)醫(yī)師治療保證手術(shù)療效有關(guān)。同時(shí)，本研究還對(duì)兩組晚期并發(fā)癥情況對(duì)比顯示無(wú)差異，考慮其原因可能與本文研究時(shí)間短，樣本較小有關(guān)，后續(xù)仍需深入研究。

對(duì)于本研究，筆者有幾點(diǎn)體會(huì)：①腰骶叢減壓術(shù)治療前應(yīng)充分評(píng)估患者骨折及神經(jīng)損傷程度，利于手術(shù)有效操作。②采用予以經(jīng)腹直肌旁入路下腰骶叢減壓術(shù)治療在放置骶髂關(guān)節(jié)鋼板時(shí)，一定要保證神經(jīng)無(wú)張力，應(yīng)操作輕柔，應(yīng)保護(hù)好骶前血管及腹膜，避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。③予以骶骨后正中入路腰骶叢減壓術(shù)入路時(shí)保護(hù)骶尾部軟組織血管，盡量減少電刀止血操作，降低對(duì)及骶髂血管及骶管內(nèi)神經(jīng)干擾，保持創(chuàng)口濕潤(rùn)。④腰骶叢減壓術(shù)對(duì)操作者要求較高，臨床醫(yī)生應(yīng)不斷加強(qiáng)操作熟練度，熟練掌握手術(shù)方法及適應(yīng)證、并發(fā)癥等相關(guān)出來，以確保手術(shù)成功率。

綜上所述，予以經(jīng)腹直肌旁入路及骶骨后正中入路下腰骶叢減壓術(shù)治療不穩(wěn)定性骶骨骨折患者均可有效改善患者疼痛及腰骶叢損傷情況，臨床療效顯著，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的入路方式。