李劉英，朱鳳亞，曹文齋，車德亞，顏 薈，陳樹民

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院 a.中西醫(yī)結(jié)合科 b.心血管內(nèi)科c.急診科，四川 自貢 643000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的最后階段，多種原因均可導(dǎo)致患者心肌損傷、心肌結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，譬如高血壓、心肌病、心肌梗死等心血管疾病。據(jù)統(tǒng)計，全球心力衰竭患病率超過3779萬[1]，大多數(shù)患者5年死亡率與許多癌癥相似[2，3]。據(jù)報道，我國心力衰竭患者有450萬例[4]，住院死亡率為5.3%(451/8516)[5]，心力衰竭的死亡率與臨床嚴(yán)重程度有關(guān)。目前，慢性心力衰竭的治療從常規(guī)藥物以提高生存率逐步轉(zhuǎn)化為藥物及心臟康復(fù)治療以提高生活質(zhì)量的綜合管理模式。在我國，融合中醫(yī)特色理念的治療模式較少，本研究旨在探索中西醫(yī)結(jié)合治療及康復(fù)管理模式對CHF臨床療效和疾病康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2020 年4月就診于自貢市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科和中西醫(yī)結(jié)合心病科的120例CHF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6，7]及心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡在40～80歲；③NYHA分級屬于Ⅱ～I(xiàn)V級；排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死所致的急性心力衰竭；②肝、腎等重要臟器衰竭所致的心力衰竭患者或合并有肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；②凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、肺動脈栓塞、惡性心律失常、梗阻型心肌病、高度房室傳導(dǎo)阻滯等；③有精神障礙者；④妊娠或哺乳期的婦女；⑤中藥不耐受者。⑥未按規(guī)定進(jìn)行治療或中途退出的患者；②依從性很差的患者；⑦病情加重必須調(diào)整治療方案的患者；⑧治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥難以控制的患者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各60例。兩組基線資料具有可比性(P>0.05)，見表1?；颊咦栽讣尤氩⒑炇鹬橥鈺?。本研究已通過自貢市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法對照組進(jìn)行常規(guī)西藥治療，對癥給予β受體阻斷劑、ACEI/ARB、利尿劑、醛固酮拮抗劑、地高辛等藥物治療。治療組按照中西醫(yī)結(jié)合治療及康復(fù)管理模式進(jìn)行綜合干預(yù)，將三階段康復(fù)步驟：I階段院內(nèi)康復(fù)、II階段門診或社區(qū)康復(fù)、III階段家庭康復(fù)，根據(jù)臨床研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗[9]，具體內(nèi)容為：①組建中西醫(yī)結(jié)合CHF全病程管理小組，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，由護理人員、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、傳統(tǒng)康復(fù)治療師、藥劑師、戒煙門診醫(yī)師及患者家屬等人群共同參與到心力衰竭患者的治療及康復(fù)過程中。②住院階段：主管醫(yī)生及責(zé)任護士嚴(yán)格執(zhí)行個體化治療處方，包括中西醫(yī)藥物治療；中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療，如推拿、針灸、穴位貼敷；飲食指導(dǎo)；康復(fù)運動管理；心理疏導(dǎo)；生活習(xí)慣的糾正等。其中，中藥為自擬強心益脈湯，由黃芪30 g、黨參30 g、葶藶子30 g、茯苓20 g、豬苓15 g、澤瀉30 g、川芎15 g、紅花20 g、赤芍15 g、白術(shù)30 g、大腹皮20 g、桂枝15 g、甘草6 g組成，煎服方法：每日一劑，每次100 ml，早中晚餐前半小時口服。③出院階段：對患者及家屬再次進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及監(jiān)督，包括日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理[10]等事項。同時，每2周電話隨訪1次，每4周門診復(fù)診1次。兩組患者均治療4周，并在3個月、6個月做相應(yīng)隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.3 觀察指標(biāo)①治療后中醫(yī)證候療效[11]：顯效：中醫(yī)證侯表現(xiàn)為主次癥基本或完全消失，治療后中醫(yī)證候積分為0或減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：治療后中醫(yī)證候積分減少不足30%；加重：治療后中醫(yī)證侯積分超過治療前?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②心功能指標(biāo)：治療前后超聲檢測患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diam，LVEDd)；腦鈉肽(BNP)、6分鐘步行距離(6-MWD)。③患者治療前后、治療結(jié)束時、治療后3個月、6個月時的生活質(zhì)量評分：明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量(MLHFQ)問卷[12]，共包含21個問題，每個問題0～5分。④依從性評價：評估患者6個月內(nèi)的復(fù)診情況、規(guī)范用藥情況、心臟康復(fù)運動情況、日常生活情況[13]，結(jié)合臨床實際，自擬評分標(biāo)準(zhǔn)，以每月復(fù)診1次、按時服藥、心臟康復(fù)運動每周5次、日常生活健康規(guī)律作為評分標(biāo)準(zhǔn)。完全沒有計0分，很少有計5分，有時有計10分，經(jīng)常有計15分，絕大部分有計20分，全部有計25分。⑤其他指標(biāo)：評估兩組患者的首次平均住院天數(shù)，6個月內(nèi)的再住院率、死亡率及可能的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較治療后，治療組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對照組(χ2=7.167，P<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較治療前，兩組患者心功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF升高、6-MWD增加，LVEDd及BNP水平降低，且治療組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較治療前，兩組MLHFQ問卷評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組在治療后及出院3個月顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；出院6個月后，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組MLHFQ問卷評分比較 (分)

2.4 兩組再住院率、住院天數(shù)、死亡率比較治療組再住院率及住院天數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；兩組患者均無死亡，見表5。

表5 兩組再住院率、平均住院天數(shù)、死亡率比較

2.5 兩組依從性評價比較治療組患者在復(fù)診、規(guī)范用藥、心臟康復(fù)運動和日常生活四個方面顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，見表6。

表6 兩組依從性比較 (分)

2.6 兩組不良反應(yīng)比較首次住院期間，治療組患者出現(xiàn)2例暈針，及時取針并臥床休息后恢復(fù)正常；另有1例患者穴位貼敷后出現(xiàn)紅疹，停止后自行消退，其他無不良反應(yīng)。

3 討論

由于我國CHF患病人數(shù)眾多，在現(xiàn)代醫(yī)療條件下，注重疾病管理對改善患者預(yù)后、降低再住院率及死亡率、減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面尤為重要。2019年歐洲心臟病學(xué)會更新了心力衰竭臨床實踐指南，專家一致建議進(jìn)行多學(xué)科心力衰竭管理計劃，以家庭和診所為基礎(chǔ)，鼓勵自我管理，同時強調(diào)基于運動的心臟康復(fù)能降低心衰患者的再住院率[14]。李小鷹等指出，CHF等慢病管理是縮小疾病診治指南和臨床實踐巨大差距的重要途徑，也是當(dāng)前醫(yī)療改革研究的熱點問題[15]。目前為止，國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)陸續(xù)開展了CHF的管理工作。國外主要通過隨訪教育、遠(yuǎn)程監(jiān)控、強化心衰門診疾病管理模式、建立規(guī)范化診療程序、患者/家屬協(xié)同配合等內(nèi)容以進(jìn)行疾病綜合而系統(tǒng)的管理，從而提高患者依從性，改善患者生活質(zhì)量，削減醫(yī)療開支，而國內(nèi)對CHF患者的管理主要以護士為主導(dǎo)，通過門診隨訪、電話隨訪和健康教育等方式進(jìn)行[16]。

CHF的治療是一個漫長的過程，尋找有效且易于讓患者接受的治療方式十分必要。中醫(yī)藥在CHF臨床治療和康復(fù)過程中發(fā)揮了重要作用，如中藥、針灸、推拿、穴位貼敷等治療為廣大患者所接受，有人提出了構(gòu)建以中醫(yī)特色思想為管理模式的中西醫(yī)結(jié)合心衰管理體系[17]，因此，本研究進(jìn)行了中西醫(yī)結(jié)合治療及康復(fù)管理模式對CHF臨床療效及預(yù)后的觀察。通過心血管?？漆t(yī)生聯(lián)合心理師、營養(yǎng)師、中醫(yī)師及傳統(tǒng)康復(fù)治療師、藥劑師、戒煙門診醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)化治療和心臟康復(fù)，以西藥常規(guī)治療為基礎(chǔ)，輔以中藥、針灸、推拿、穴位貼敷等中醫(yī)療法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色。同時，對患者的心理問題、生活飲食、復(fù)診、規(guī)范用藥、心臟康復(fù)運動等問題進(jìn)行了系統(tǒng)化的管理和全方位的指導(dǎo)。此外，管理模式的制定充分考慮了地區(qū)問題和患者及家屬的文化程度，盡可能使管理模式本土化、簡單化，更易于讓患者理解和接受。

本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，通過中藥湯劑、中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療、心臟康復(fù)運動訓(xùn)練、生活飲食習(xí)慣的糾正、情感支持等個體化全病程康復(fù)管理，治療組患者的中醫(yī)證候療效為88.33%，明顯高于對照組的77.33%(P<0.05)，治療組LVEF、6-MWD、LVEDd、BNP水平明顯優(yōu)于對照組。此外，中西醫(yī)結(jié)合治療及康復(fù)管理模式大大改善了CHF患者的生活質(zhì)量，MLHFQ問卷評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，并且縮短了首次住院天數(shù)，提高了患者依從性(均P<0.01)。由此可見，在臨床中，采用系統(tǒng)化的、有針對性的中西醫(yī)結(jié)合治療及康復(fù)管理模式對改善CHF患者心功能、提高療效和生活質(zhì)量、縮短患者住院天數(shù)及出院后的心臟康復(fù)都有積極影響。以本研究為基礎(chǔ)，今后將在推廣運用過程中進(jìn)一步優(yōu)化CHF治療及康復(fù)管理方案。