劉彥魁，王曉莉，齊曉薇

患者女性，65歲，無(wú)吸煙史，2016年3月出現(xiàn)咳嗽、咳痰。胸部CT示：右肺上葉見(jiàn)一大小3.8 cm×3.1 cm的團(tuán)片樣高密度影，病灶邊緣欠清，其周?chē)梢?jiàn)斑片樣模糊影，其內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張扭曲的支氣管影，鄰近胸膜局限性不均勻增厚?；颊甙邢蛑委熐埃河曳蜗氯~背段支氣管截?cái)嘈g(shù)術(shù)后改變，兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)及環(huán)狀高密度影，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。靶向治療后：兩肺小結(jié)節(jié)及環(huán)狀高密度影較前減少(圖1)。予抗炎、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥處理后，癥狀減輕?；颊哂?016年5月11日在全麻下行右上肺癌根治術(shù)，術(shù)中查見(jiàn)胸腔少許粘連，右上肺后段腫瘤大小5 cm×6 cm×7 cm，質(zhì)硬，與中葉粘連。

圖1 胸部CT：A.患者靶向治療前；B.患者靶向治療后 圖2 肺腺癌的腺泡亞型 圖3 癌細(xì)胞Napsin A呈陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖4 癌細(xì)胞TTF-1呈陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖5 癌細(xì)胞ALK呈陰性，EnVision兩步法

病理檢查眼觀：右肺上葉組織見(jiàn)灰白色腫塊，大小3.5 cm×3 cm×2 cm。鏡檢：以腺泡亞型為主(圖2)，神經(jīng)、脈管、胸膜、支氣管切端均未見(jiàn)腫瘤侵犯，余肺未見(jiàn)腫瘤組織。14個(gè)淋巴結(jié)中見(jiàn)1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為第4組淋巴結(jié)。免疫表型：癌細(xì)胞CK(AE1/AE3)、CAM5.2、Napsin A(圖3)、TTF-1(圖4)、PE10/SPA均(+)，CK5/6、p63、ALK(圖5)均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約40%。PCR法未檢測(cè)到EGFR基因突變(圖6)。二代測(cè)序檢測(cè)(next-generation sequencing, NGS)查見(jiàn)EGFR 19號(hào)外顯子的非經(jīng)典突變(c.2253_2276del24, p.S752_I759delSPKANKEI)。

圖6 PCR檢測(cè)未檢出EGFR基因突變

病理診斷：右肺上葉腺癌，中分化；EGFR 19號(hào)外顯子的非經(jīng)典突變(c.2253_2276del24, p.S752_I759delSPK ANKEI)；臨床分期(T3N1M0，ⅢA期)。

討論EGFR是肺腺癌主要的突變驅(qū)動(dòng)基因，其在肺腺癌患者中的突變率超過(guò)50%[1]。19號(hào)外顯子是EGFR基因的熱點(diǎn)突變，約占總突變的45%[2]。19號(hào)外顯子約有20種不同類(lèi)型缺失突變集中在p.E746-A750位氨基酸上，占19號(hào)外顯子缺失總數(shù)的82%～90%[3]。PCR檢測(cè)試劑盒多將引物設(shè)計(jì)在上述經(jīng)典突變區(qū)域，對(duì)于19號(hào)外顯子其它位點(diǎn)的突變卻無(wú)法做到全面覆蓋。EGFR酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor, TKI)可顯著改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后，現(xiàn)已逐步成為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，患者在接受EGFR-TKI治療前需進(jìn)行精準(zhǔn)的EGFR基因檢測(cè)。

研究表明，不同EGFR突變位點(diǎn)的患者在接受EGFR-TKI治療時(shí)，其療效不盡相同。文獻(xiàn)報(bào)道[4]EGFR 19號(hào)外顯子缺失患者在接受TKI治療時(shí)，其療效優(yōu)于EGFR 21號(hào)外顯子突變患者，并有較好的總生存期，這可能與EGFR 19號(hào)外顯子缺失的患者接受一代EGFR-TKI治療后更易發(fā)生T790M突變，T790M突變后的患者又可以接受三代TKI治療有關(guān)。Lee等[5]研究表明，即使同為19號(hào)外顯子突變，EGFR 19號(hào)外顯子E746位氨基酸起始突變的非小細(xì)胞肺癌患者接受TKI藥物的療效，優(yōu)于L747位氨基酸起始突變的患者，前者無(wú)進(jìn)展生存期更長(zhǎng)。ADJUVANT臨床研究[6]顯示吉非替尼與傳統(tǒng)化療用于EGFR突變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助治療相比，其顯著延長(zhǎng)患者無(wú)瘤生存期(10.7個(gè)月)。ADAURA臨床研究[7]顯示IB-ⅢA期EGFR突變非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)后接受奧希替尼輔助治療療效明顯，手術(shù)后近90%的患者無(wú)瘤生存期高于24個(gè)月。

EGFR 19號(hào)外顯子p.S752_I759del突變臨床較為罕見(jiàn)。一項(xiàng)多中心研究顯示[8]，在7 544例晚期非小細(xì)胞肺癌中發(fā)現(xiàn)19例有該位點(diǎn)突變，其中13例患者接受了TKI治療，有8例患者部分緩解率為61.5%，中位無(wú)進(jìn)展生存期為12個(gè)月；遺憾的是，與EGFR 19號(hào)外顯子經(jīng)典的746～750氨基酸突變相比(中位無(wú)進(jìn)展生存期為8.5個(gè)月)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本例由于術(shù)后最初使用的基因檢測(cè)方法為PCR法，未檢測(cè)到EGFR 19號(hào)外顯子的非經(jīng)典突變，在常規(guī)化療2.5年后才開(kāi)始進(jìn)行NGS檢測(cè)并接受TKI治療，患者的無(wú)進(jìn)展生存期已超過(guò)12個(gè)月。根據(jù)ADJUVANT和ADAURA臨床研究數(shù)據(jù)，作者推測(cè)EGFR 19號(hào)外顯子p.S752_I759del突變患者若能更早地接受TKI治療，或可能獲得更大受益。Schrock 等[9]在400例EGFR 19號(hào)外顯子缺失的患者中檢出8例p.S752_I759del突變患者，他們發(fā)現(xiàn)常規(guī)PCR法EGFR基因檢測(cè)試劑盒無(wú)法檢測(cè)出83%(5/8)的19號(hào)外顯子非經(jīng)典突變。

目前，肺癌患者EGFR基因檢測(cè)方法主要包括ARMS-PCR法、一代測(cè)序法和NGS法。ARMS-PCR法在病理科及醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室較為常見(jiàn)，其對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備和人員的要求較低，常用于檢測(cè)已知的經(jīng)典基因突變位點(diǎn)，對(duì)于EGFR非經(jīng)典突變位點(diǎn)則沒(méi)有優(yōu)勢(shì)；一代測(cè)序法對(duì)實(shí)驗(yàn)室和人員的要求水平在ARMS-PCR法和NGS之間，但其檢測(cè)的效率遠(yuǎn)低于NGS；NGS檢測(cè)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)EGFR基因突變位點(diǎn)的全覆蓋，且能同時(shí)檢測(cè)多個(gè)乃至上百個(gè)基因靶點(diǎn)，但由于其對(duì)實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)學(xué)人員要求較高，其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及率較低。隨著多款肺癌NGS檢測(cè)試劑盒獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)的認(rèn)證，越來(lái)越多的患者將能接受NGS檢測(cè)。

非小細(xì)胞肺癌EGFR基因熱點(diǎn)突變檢測(cè)試劑盒檢測(cè)結(jié)果存在假陰性可能，建議有條件的患者進(jìn)行NGS檢測(cè)以擴(kuò)大對(duì)EGFR非經(jīng)典突變位點(diǎn)及其它肺癌驅(qū)動(dòng)基因的檢測(cè)。