劉彥魁，王曉莉，齊曉薇

患者女性，65歲，無吸煙史，2016年3月出現(xiàn)咳嗽、咳痰。胸部CT示：右肺上葉見一大小3.8 cm×3.1 cm的團片樣高密度影，病灶邊緣欠清，其周圍可見斑片樣模糊影，其內(nèi)可見擴張扭曲的支氣管影，鄰近胸膜局限性不均勻增厚?；颊甙邢蛑委熐埃河曳蜗氯~背段支氣管截斷術(shù)術(shù)后改變，兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)及環(huán)狀高密度影，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。靶向治療后：兩肺小結(jié)節(jié)及環(huán)狀高密度影較前減少(圖1)。予抗炎、補液、止血等對癥處理后，癥狀減輕?；颊哂?016年5月11日在全麻下行右上肺癌根治術(shù)，術(shù)中查見胸腔少許粘連，右上肺后段腫瘤大小5 cm×6 cm×7 cm，質(zhì)硬，與中葉粘連。

圖1 胸部CT：A.患者靶向治療前；B.患者靶向治療后 圖2 肺腺癌的腺泡亞型 圖3 癌細胞Napsin A呈陽性，EnVision兩步法 圖4 癌細胞TTF-1呈陽性，EnVision兩步法 圖5 癌細胞ALK呈陰性，EnVision兩步法

病理檢查眼觀：右肺上葉組織見灰白色腫塊，大小3.5 cm×3 cm×2 cm。鏡檢：以腺泡亞型為主(圖2)，神經(jīng)、脈管、胸膜、支氣管切端均未見腫瘤侵犯，余肺未見腫瘤組織。14個淋巴結(jié)中見1個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為第4組淋巴結(jié)。免疫表型：癌細胞CK(AE1/AE3)、CAM5.2、Napsin A(圖3)、TTF-1(圖4)、PE10/SPA均(+)，CK5/6、p63、ALK(圖5)均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約40%。PCR法未檢測到EGFR基因突變(圖6)。二代測序檢測(next-generation sequencing, NGS)查見EGFR 19號外顯子的非經(jīng)典突變(c.2253_2276del24, p.S752_I759delSPKANKEI)。

圖6 PCR檢測未檢出EGFR基因突變

病理診斷：右肺上葉腺癌，中分化；EGFR 19號外顯子的非經(jīng)典突變(c.2253_2276del24, p.S752_I759delSPK ANKEI)；臨床分期(T3N1M0，ⅢA期)。

討論EGFR是肺腺癌主要的突變驅(qū)動基因，其在肺腺癌患者中的突變率超過50%[1]。19號外顯子是EGFR基因的熱點突變，約占總突變的45%[2]。19號外顯子約有20種不同類型缺失突變集中在p.E746-A750位氨基酸上，占19號外顯子缺失總數(shù)的82%～90%[3]。PCR檢測試劑盒多將引物設(shè)計在上述經(jīng)典突變區(qū)域，對于19號外顯子其它位點的突變卻無法做到全面覆蓋。EGFR酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor, TKI)可顯著改善晚期非小細胞肺癌患者的預(yù)后，現(xiàn)已逐步成為肺癌的標準治療模式，患者在接受EGFR-TKI治療前需進行精準的EGFR基因檢測。

研究表明，不同EGFR突變位點的患者在接受EGFR-TKI治療時，其療效不盡相同。文獻報道[4]EGFR 19號外顯子缺失患者在接受TKI治療時，其療效優(yōu)于EGFR 21號外顯子突變患者，并有較好的總生存期，這可能與EGFR 19號外顯子缺失的患者接受一代EGFR-TKI治療后更易發(fā)生T790M突變，T790M突變后的患者又可以接受三代TKI治療有關(guān)。Lee等[5]研究表明，即使同為19號外顯子突變，EGFR 19號外顯子E746位氨基酸起始突變的非小細胞肺癌患者接受TKI藥物的療效，優(yōu)于L747位氨基酸起始突變的患者，前者無進展生存期更長。ADJUVANT臨床研究[6]顯示吉非替尼與傳統(tǒng)化療用于EGFR突變陽性非小細胞肺癌術(shù)后輔助治療相比，其顯著延長患者無瘤生存期(10.7個月)。ADAURA臨床研究[7]顯示IB-ⅢA期EGFR突變非小細胞肺癌患者手術(shù)后接受奧希替尼輔助治療療效明顯，手術(shù)后近90%的患者無瘤生存期高于24個月。

EGFR 19號外顯子p.S752_I759del突變臨床較為罕見。一項多中心研究顯示[8]，在7 544例晚期非小細胞肺癌中發(fā)現(xiàn)19例有該位點突變，其中13例患者接受了TKI治療，有8例患者部分緩解率為61.5%，中位無進展生存期為12個月；遺憾的是，與EGFR 19號外顯子經(jīng)典的746～750氨基酸突變相比(中位無進展生存期為8.5個月)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本例由于術(shù)后最初使用的基因檢測方法為PCR法，未檢測到EGFR 19號外顯子的非經(jīng)典突變，在常規(guī)化療2.5年后才開始進行NGS檢測并接受TKI治療，患者的無進展生存期已超過12個月。根據(jù)ADJUVANT和ADAURA臨床研究數(shù)據(jù)，作者推測EGFR 19號外顯子p.S752_I759del突變患者若能更早地接受TKI治療，或可能獲得更大受益。Schrock 等[9]在400例EGFR 19號外顯子缺失的患者中檢出8例p.S752_I759del突變患者，他們發(fā)現(xiàn)常規(guī)PCR法EGFR基因檢測試劑盒無法檢測出83%(5/8)的19號外顯子非經(jīng)典突變。

目前，肺癌患者EGFR基因檢測方法主要包括ARMS-PCR法、一代測序法和NGS法。ARMS-PCR法在病理科及醫(yī)學(xué)實驗室較為常見，其對實驗室設(shè)施、設(shè)備和人員的要求較低，常用于檢測已知的經(jīng)典基因突變位點，對于EGFR非經(jīng)典突變位點則沒有優(yōu)勢；一代測序法對實驗室和人員的要求水平在ARMS-PCR法和NGS之間，但其檢測的效率遠低于NGS；NGS檢測能夠?qū)崿F(xiàn)對EGFR基因突變位點的全覆蓋，且能同時檢測多個乃至上百個基因靶點，但由于其對實驗室和醫(yī)學(xué)人員要求較高，其在醫(yī)療機構(gòu)的普及率較低。隨著多款肺癌NGS檢測試劑盒獲得國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)的認證，越來越多的患者將能接受NGS檢測。

非小細胞肺癌EGFR基因熱點突變檢測試劑盒檢測結(jié)果存在假陰性可能，建議有條件的患者進行NGS檢測以擴大對EGFR非經(jīng)典突變位點及其它肺癌驅(qū)動基因的檢測。