徐 燕，李嘯天，劉 慧，陳渝暉

膽囊癌(carcinoma of gallbladder)為臨床較少見的惡性腫瘤，發(fā)病率位列消化道腫瘤的第五位，占所有惡性腫瘤總數(shù)的1%左右，但位居肝外膽道系統(tǒng)腫瘤的首位[1]。膽囊癌起病隱匿，早期無明顯的臨床癥狀和體征，多因膽囊癌合并膽系結(jié)石、膽系炎癥而就診，絕大多數(shù)患者就診時已處于進(jìn)展期而失去最佳的手術(shù)時機，加之膽囊癌早期易發(fā)生周邊臟器侵犯和鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療預(yù)后較差。據(jù)報道，進(jìn)展期膽囊癌患者5 a生存率不足5%[2，3]，因此早期準(zhǔn)確地診斷膽囊癌對患者預(yù)后的改善至為關(guān)鍵。目前，影像學(xué)檢查技術(shù)仍是膽囊疾病患者主要的檢查手段，其中磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因其具備較高的軟組織分辨率和多方位成像的特點，且無需對比劑即可進(jìn)行胰膽管成像等，成為重要的診斷和鑒別診斷膽囊癌及其侵犯轉(zhuǎn)移征象的檢查手段[4]。長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)膽囊癌按影像學(xué)表現(xiàn)常被分為壁增厚型、腫塊型和腔內(nèi)型，其中壁增厚型占所有膽囊癌的13%～25%[5]，但其與慢性膽囊炎易混淆，主要是因為慢性膽囊炎與壁增厚型膽囊癌患者的臨床癥狀和體征較為相似且影像學(xué)表現(xiàn)存在部分重疊情況，兩者的鑒別診斷仍是目前臨床關(guān)注的焦點[6]。本研究總結(jié)了壁增厚型膽囊癌患者的MRI影像學(xué)特征，供臨床診斷時參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月～2020年12月我院收治的膽囊疾病患者60例，男性46例，女性14例；年齡為51～69歲，平均年齡為(61.1±6.5)歲。慢性膽囊炎的診斷符合2018年中華消化雜志編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝膽疾病協(xié)作組修訂的《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，壁增厚型膽囊癌的診斷符合2019年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專業(yè)委員會修訂的《膽囊癌診斷和治療指南》[8]的斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型的惡性腫瘤、預(yù)計生存期<1個月。

1.2 檢查方法 使用GE Singa HDx型3.0 T 超導(dǎo) MRI成像儀和8通道相控表面線圈。上腹部掃描序列：采用屏氣雙回波擾相梯度回波序列(gradient echo sequence，GRE)行橫軸位T1WI掃描檢查，采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速恢復(fù)快速自旋回波序列(fast recovery of fast spin echo，F(xiàn)RFSE)行橫軸位T2WI掃描檢查，應(yīng)用穩(wěn)態(tài)靜動平衡序列(fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA)行冠狀位T2WI掃描檢查，采用3D肝臟快速容積采集序列(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)行增強掃描檢查。應(yīng)用對比劑為釓噴酸二甲基葡胺(Gd-DTPA)20 ml，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，速度為2 ml/s。在靜脈注射對比劑后18～28 s、45～60s、90～120s 三個時間段采集圖像信息。由 2 名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師對MRI圖像進(jìn)行獨立閱片。觀察和測量膽囊大小(包括長度、寬度和厚度)、肝門區(qū)、胰頭區(qū)等是否存在淋巴結(jié)腫大影(淋巴結(jié)長徑大于10 mm)；膽囊與鄰近臟器(如肝臟、右上腹腸管等)交界面是否模糊；是否存在膽囊結(jié)石；有無膽系梗阻情況；膽囊壁是否出現(xiàn)僵硬；膽囊形態(tài)是否規(guī)則；膽囊黏膜線是否完整。

1.3 手術(shù)方法 對慢性膽囊炎患者，行膽囊切除術(shù)。對術(shù)中冰凍組織病理學(xué)檢查提示為膽囊癌患者，依據(jù)腫瘤部位及進(jìn)展程度決定手術(shù)類型：①膽囊癌位于膽囊底體，行膽囊床楔形挖除或4b段、5段解剖性肝切除；②膽囊癌位于膽囊頸部，依據(jù)術(shù)中浸潤情況考慮行聯(lián)合肝外膽管切除、尾狀葉切除；③膽囊癌位于膽囊管，參照術(shù)中探查情況以明確是否聯(lián)合膽總管切除。淋巴結(jié)清掃：沿肝十二指腸韌帶骨骼化、清掃肝總動脈旁和(或)胰頭后方淋巴結(jié)。對于術(shù)前全身狀況良好且無手術(shù)禁忌、腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，行進(jìn)一步根治性手術(shù)。術(shù)后，依據(jù)病理學(xué)類型及患者意愿給予氟尿嘧啶和(或)吉西他濱為基礎(chǔ)的全身化療。

2 結(jié)果

2.1 典型病例MRI表現(xiàn) 見圖1。

圖1 慢性膽囊炎和管壁增厚型膽囊癌患者腹部MRI表現(xiàn)A：T1WI平掃顯示膽囊壁彌漫性均勻增厚，與鄰近的肝膽交界面清晰。術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為慢性膽囊炎；B：MRI檢查門脈期提示膽囊壁明顯均勻強化；C：T1WI平掃顯示膽囊形態(tài)失常，膽囊體部壁不均勻增厚，病理學(xué)檢查證實為壁增厚型膽囊癌；D：MRI掃描門脈期顯示膽囊壁延遲強化趨勢，病理學(xué)檢查證實為壁增厚型膽囊癌

2.2 臨床資料和MRI影像學(xué)特征 壁增厚型膽囊癌患者膽囊寬度、膽囊壁厚度顯著大于慢性膽囊炎患者，與鄰近臟器界面模糊、膽系梗阻、膽囊壁僵硬、膽囊形態(tài)不規(guī)則、膽囊黏膜線不完整檢出率顯著高于慢性膽囊炎組(P<0.05)，但膽囊長度和膽囊結(jié)石檢出率與慢性膽囊炎組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組臨床和MRI特征比較

3 討論

總體而言，目前臨床對于膽囊癌的治療效果并不樂觀。近年來，盡管有關(guān)膽囊癌以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為目標(biāo)的研究取得了較大的進(jìn)展[9，10]，但據(jù)報道膽囊癌患者5 a預(yù)后生存率不足13%[11]，與膽囊癌早期臨床癥狀不典型且易與慢性膽囊炎混淆，導(dǎo)致膽囊癌的早期診斷仍面臨較大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性膽囊癌好發(fā)于膽囊體底部，常見分型有腔內(nèi)型、腫塊型和壁增厚型，其中由于前兩者均具備腫塊占位的影像學(xué)表現(xiàn)特征，與慢性膽囊炎的鑒別診斷難度不大，但厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)常存在交叉重疊情況，臨床誤診漏診率較高[12，13]。因此，本文重點探討了厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎的MRI影像學(xué)特征差異及其MRI的診斷價值，對提高厚壁型膽囊癌的早期診斷準(zhǔn)確率有積極的意義。

在實際臨床工作中，影像學(xué)技術(shù)對壁厚型膽囊癌與慢性膽囊炎的鑒別診斷常會因多種原因而容易造成誤診，如壁厚型膽囊癌多合并膽囊結(jié)石，壁厚型膽囊癌患者的結(jié)石與膽囊炎的征象在很大概率上重合，會掩蓋增厚強化的膽囊壁，并且有些壁厚型膽囊癌早期就出現(xiàn)了鄰近臟器侵犯轉(zhuǎn)移而膽囊病變并不明顯。此外，呼吸運動對圖像質(zhì)量也可能造成影響而影響判斷[14-16]。本研究結(jié)果顯示壁增厚型膽囊癌與慢性膽囊炎在MRI影像學(xué)表現(xiàn)上存有明顯的重疊情況，表現(xiàn)為兩者在膽囊長度[(7.5±1.0)cm 對(7.1±0.9)cm]和膽囊結(jié)石檢出率(42.9% 對28.2%)方面相當(dāng)，這些特征易造成臨床誤診，與目前研究顯示，壁增厚型膽囊癌與慢性膽囊炎患者CT亦或超聲特征也存在重疊情況[17]，提示壁增厚型膽囊癌的早期鑒別診斷不容忽視。本研究結(jié)果還顯示與慢性膽囊炎組相比較，壁增厚型膽囊癌組具有膽囊壁不均勻增厚、形態(tài)不規(guī)則、囊壁增厚、增厚膽囊壁稍長T1和T2信號影、增強掃描不均勻強化、膽囊窩脂肪間隙消失和與鄰近臟器交界面模糊等典型影像學(xué)特征，其中膽周交界面模糊等特征提示侵犯和轉(zhuǎn)移的惡性征象，為厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎的準(zhǔn)確鑒別診斷提供參考，與相關(guān)學(xué)者的研究大體上一致[18]。另外，由于厚壁型膽囊癌組織侵犯膽囊壁的各層，易致固有層內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)被侵蝕和破壞[19]，這也是本研究結(jié)果顯示的壁增厚型膽囊癌患者膽囊黏膜線不完整檢出率高達(dá)95.2%的原因，較慢性膽囊炎組(0.0%)顯著升高，而這一MRI影像學(xué)特征或可作為厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎鑒別診斷的有效依據(jù)之一 。本研究以術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對MRI診斷壁厚型膽囊癌的價值進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示MRI診斷較為準(zhǔn)確。MRI檢查對組織密度分辨率高，對軟組織、縱隔、膈肌等十分敏感，且定位較準(zhǔn)，具有顯著的優(yōu)勢[20]，為早期壁增厚型膽囊癌的早期有效診治提供依據(jù)。

綜上所述，本文初步總結(jié)了壁增厚型膽囊癌患者的MRI特征，其與慢性膽囊炎的鑒別診斷要點，其中壁增厚型膽囊癌的MRI惡性影像學(xué)征象有利于兩者的鑒別診斷。MRI或可作為兩者鑒別診斷的有效技術(shù)手段。鑒于本研究納入的膽囊癌患者較少，患者年齡分布、基礎(chǔ)疾病，尤其是是否合并肝膽疾病以及腫瘤臨床和病理學(xué)分期都可能造成研究結(jié)果的偏倚。由于一些慢性肝膽疾病也可能造成膽囊的形態(tài)學(xué)改變，是否會影響影像學(xué)診斷，也值得探索。如何在臨床做到既要早期診斷，又減少誤診，從而減少對患者的不適當(dāng)診治，是非常重要的，需要我們認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，從正反兩方面研究影像學(xué)檢查結(jié)果的判讀意義，才能真正服務(wù)于臨床，使患者獲益。