梁 旭，劉圓圓，楊學(xué)剛，任 靜

肝細(xì)胞癌(hepatocelluar carcinoma，HCC)是最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，其診斷依靠影像學(xué)檢查，主要是多排CT和MRI增強(qiáng)掃描[1]。肝臟病灶的影像學(xué)征象表述、解釋和診斷往往缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從而造成影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間溝通不暢。肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)簡化了影像征象定義，明確了HCC的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，以往文獻(xiàn)已證實(shí)LI-RADS分類診斷HCC的應(yīng)用價(jià)值[3-5]，但基于肝臟影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)的CT和MRI診斷HCC的效能對比報(bào)道較少，且報(bào)道結(jié)果存在差異[6, 7]。我國乙型肝炎肝硬化患者較多，對HCC的篩查不可能完全使用MRI檢查，更多是選擇費(fèi)用較低的CT檢查[8]。我們基于2018年版肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對比分析了CT和MRI檢查和診斷HCC的效能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年9月～2020年7月四川省腫瘤醫(yī)院診治的有HCC高危因素，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化或長期酗酒人群72例，男性62例，女性10例；中位年齡為59.5(29～78)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年美國胃腸病學(xué)會發(fā)布的肝臟局灶性病變診療指南[9]。以組織病理學(xué)檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均經(jīng)穿刺或手術(shù)切除組織病理學(xué)檢查證實(shí)，其中 HCC 53例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)5例，混合型肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌2例，肉瘤樣癌2例和轉(zhuǎn)移瘤1例(非HCC)，血管瘤5例，再生結(jié)節(jié)2例，不典型增生結(jié)節(jié)1例，異常灌注假病灶1例(良性病變)。排除先天性或血管性疾病導(dǎo)致的肝硬化或肝內(nèi)彌漫性病灶者。

1.2 CT/MRI檢查 使用GE Lightspeed VCT 64排CT機(jī)，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，掃描參數(shù)：管電壓120 kv，管電流360 mA、層厚5 mm，間距5 mm。在CT平掃后，經(jīng)上臂團(tuán)注對比劑碘普羅胺80～100 ml，高壓注射速度為2.5～3 ml/s，注射對比劑后延遲32 s、60 s和90 s行肝臟動脈期、門脈期和延遲期掃描；使用Siemens Skyra 3.0T磁共振儀和18通道體部相控陣表面線圈，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，平掃常規(guī)行T1WI橫軸、T2WI序列橫軸位和冠狀掃描，增強(qiáng)掃描采用T1-VIBE序列，造影劑為釓噴酸葡胺，經(jīng)高壓注射造影劑后約20 s、50 s和110 s行肝臟動脈期、門脈期和延遲期掃描。由2名放射科醫(yī)師采用盲法獨(dú)立地對影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性閱片，分析有無LI-RADS定義的主要征象和輔助征象。當(dāng)判讀意見不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。根據(jù)2018年版LI-RADS分類法[10]把CT和MRI兩種檢查的所有病灶分別分類為LR-1～LR-5類及LR-M類。LR-1類為肯定的良性，LR-2類為可能良性，LR-3類為可疑HCC，LR-4類為可能HCC，LR-5類為肯定的HCC，LR-M為肯定惡性，但為非HCC特異性[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0軟件處理和分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)檢測CT和MRI LI-RADS分類的一致性，應(yīng)用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)并計(jì)算曲線下面積(AUC)分析CT和MRI對HCC的診斷效能，采用McNemar檢驗(yàn)比較兩組診斷的靈敏性和特異性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查LI-RADS分類結(jié)果和一致性評判 經(jīng)CT和MRI檢查，兩種檢查方法對72例病灶診斷的LI-RADS分類一致性較好(表1、表2)。

表1 CT與MRI檢查LI-RADS分類結(jié)果

表2 CT與MRI檢查LI-RADS分類的一致性檢驗(yàn)

2.2 CT和MR檢查LI-RADS診斷HCC的效能 采用LI-RADSv2018分類法則，兩種檢查方法的LI-RADS分類結(jié)果與手術(shù)后組織病理學(xué)檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”比較， CT診斷HCC的AUC=0.827(95%CI: 0.708～0.946)，MRI診斷的AUC=0.856(95%CI: 0.761～0.952)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.593，P=0.553)。以LR-5為陽性值，CT和MRI診斷HCC的敏感性分別為66.0%(35/53)和81.1%(43/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(McNemar檢驗(yàn)，P=0.021)，特異性分別為78.9%(15/19)和89.5%(17/19)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.500)。CT和MRI分類LR-5的比例分別為52.8%(38/72)和62.5%(45/72)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.146)。

2.3 CT與MRI診斷LI-RADS定義的主要和輔助征象發(fā)生率比較 MRI顯示的主要和輔助征象，如強(qiáng)化包膜、馬賽克征象、腫瘤內(nèi)含脂肪和腫瘤內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于CT(P<0.05)，兩組其他征象發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3，圖1～3)。

表3 兩組LI-RADS定義的主要和輔助征象發(fā)生率(%)比較

圖1 HCC患者M(jìn)RI和CT表現(xiàn)a：MRI增強(qiáng)掃描動脈期肝右葉病灶呈非周邊高強(qiáng)化；b：門脈期可見病灶非周邊廓清， LI-RADS分類為LR-5；c：CT增強(qiáng)掃描動脈期病灶無明顯強(qiáng)化；d：門脈期病灶顯示廓清征象， LI-RADS 分類為LR-4

圖2 HCC患者M(jìn)RI和CT表現(xiàn)a：MRI增強(qiáng)掃描動脈期，可見肝右葉病灶周邊強(qiáng)化；b：門脈期病灶未見廓清，LI-RADS分類為LR-M；c：CT增強(qiáng)掃描動脈期病灶呈非周邊高強(qiáng)化；d:門脈期可見病灶廓清，LI-RADS分類為LR-5

圖3 HCC患者M(jìn)RI和CT表現(xiàn)a：MRI增強(qiáng)掃描動脈期示肝右葉病灶呈非周邊高強(qiáng)化；b：延遲期病灶示包膜強(qiáng)化(箭頭)；c：CT增強(qiáng)掃描動脈期病灶無明顯強(qiáng)化；d：延遲期可見病灶廓清征象，未見包膜強(qiáng)化

3 討論

本研究表明應(yīng)用2018年版LI-RADS， CT和MRI對肝臟占位性病灶總體分類診斷的一致性較好，其kappa值分別為0.693和0.660，有利于對HCC患者的影像學(xué)篩查。我們的研究結(jié)果與Basha[12]報(bào)道一致，但Zhang[7]和Chernyak[13]報(bào)道CT和MRI分類的一致性較差，其kappa值為0.265和0.33。出現(xiàn)差異的原因可能與納入病例的選擇性偏倚有關(guān)，不典型病灶如可疑的HCC(LR-3類)比例高是影響總體分類一致性差的主要原因[14]。

本研究表明2018年版LI-RADS分類 CT和MRI診斷HCC的總體效能相當(dāng)，其曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(AUC：0.827對0.856，P=0.053)。有報(bào)道CT和MRI診斷HCC的AUC分別約0.875和0.905[12]。我們研究結(jié)果以LR-5為陽性值，MRI診斷HCC的敏感性顯著高于CT(81.1%對66.0%)，與既往報(bào)道相符[7, 12]，但Joo I[15]報(bào)道應(yīng)用2014年版肝臟影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)，CT和MRI診斷HCC的敏感性無顯著性差異(63.4%對64.4%)。我們分析出現(xiàn)差異的原因可能與納入的病灶大小有關(guān)。小病灶(<2 cm)可能會降低診斷的敏感性[16]，后者納入小病灶的比例(62/216)較高。另外，我們發(fā)現(xiàn)兩種檢查方法LR-5診斷HCC的特異性并無顯著差異(78.9%對89.5%)，兩種檢查方法的特異性均較好。LI-RADS的目標(biāo)就是提高CT和MRI檢查對HCC診斷的高特異性，我們的研究結(jié)果表明兩種檢查方法均可作為有HCC高危人群肝臟結(jié)節(jié)的篩查方法。

在LI-RADS定義的診斷HCC 的主要征象中，我們證實(shí)CT和MRI動脈期病灶非周邊高強(qiáng)化和非周邊廓清征象的顯示率均較高(58.3%～69.3%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們發(fā)現(xiàn)MRI對病灶包膜征象的顯示優(yōu)于CT(40.3%對5.5%)。以往有矛盾的報(bào)道[6,7，12, 17]。通常，病灶包膜的形成是腫塊周邊被壓縮的肝實(shí)質(zhì)、纖維成分或擴(kuò)張的血竇/血管組成。由于MRI對軟組織的分辨率高，在門脈期或延遲期更能顯示包膜征象[18, 19]。在輔助征象中，MRI對馬賽克征象、腫瘤內(nèi)含脂肪和腫瘤內(nèi)出血的顯示率更高，進(jìn)一步表明MRI優(yōu)秀的軟組織分辨率能提高診斷HCC的敏感性[20]，但除馬賽克征象外，這些輔助征象的發(fā)生率均不高。

我們的研究有一些局限性。首先，單中心回顧性研究存在選擇性偏倚且納入病例數(shù)較少；第二，未對病灶按照大小亞組分類評判。下一步可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步對比兩種檢查方法對小病灶(如小于2 cm)的診斷效能；第三，未應(yīng)用肝膽特異性造影劑，隨訪時(shí)間短，未評估包括腫瘤“閥值增長”和“肝膽期低信號”等LI-RADS所有主要和輔助征象。

總之，基于LI-RADS，CT和MRI診斷HCC有相當(dāng)高的效能，但MRI診斷HCC的敏感性更高，其顯示的強(qiáng)化包膜征象值得臨床關(guān)注和應(yīng)用。