周冰清，楊漢青，蔣蓓莉

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染所引起的慢性傳染病，其中血清HBeAg陽(yáng)性患者具有病程長(zhǎng)、病毒復(fù)制活躍、治療困難等特點(diǎn)[1，2]。聚乙二醇α-干擾素具有較強(qiáng)的抑制和清除病毒作用，治療CHB患者效果確切[3，4]，但仍有部分患者在接受聚乙二醇α-干擾素治療后不應(yīng)答，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。替諾福韋和恩替卡韋均具有強(qiáng)效的病毒抑制作用，且耐藥率較低，是目前指南推薦的一線治療藥物，常被推薦用于治療經(jīng)其它核苷(酸)類(lèi)似物治療出現(xiàn)耐藥的CHB患者[5，6]。本研究觀察比較了應(yīng)用替諾福韋與恩替卡韋再治療α-干擾素治療不應(yīng)答的CHB患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年6月～2020年3月我院診治的CHB患者77例，男54例，女23例；年齡為22～52歲，平均年齡為(32.8±8.1)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入患者均在本院經(jīng)聚乙二醇α-干擾素治療6個(gè)月后不應(yīng)答(血清HBV DNA未轉(zhuǎn)陰，ALT未復(fù)常)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并HAV、HCV、HIV等其它病毒感染者、合并器官功能障礙者、妊娠或哺乳期婦女、入組前1年內(nèi)接受過(guò)替諾福韋、恩替卡韋或其他核苷(酸)類(lèi)似物治療者。將患者分成兩組，兩組一般資料比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均停止繼續(xù)應(yīng)用聚乙二醇α-干擾素治療，分別給予替諾福韋(安徽貝克生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173246)300 mg口服，1次/d或恩替卡韋(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100019)1.0 mg口服，1次/d。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)血清HBV DNA載量(試劑盒購(gòu)自東北制藥集團(tuán)股份有限公司)；使用濟(jì)南澤凱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的URIT-8401型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用ELISA法檢測(cè)血清HBsAg和HBeAg；使用貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的CytoFLEX型流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞亞群，并計(jì)算CD4+/CD8+細(xì)胞比值。

1.4 耐藥性判定[8]針對(duì)替諾福韋和恩替卡韋160、173、180、184、204、215、236、250八個(gè)耐藥位點(diǎn)上氨基酸的替換形式，設(shè)計(jì)25條特異性寡核苷酸探針，并固定于尼龍膜上，采用反向雜交法檢測(cè)HBV野生型、耐藥標(biāo)準(zhǔn)株和患者血清標(biāo)本，雜交完成后對(duì)比雜交膜與比對(duì)卡，對(duì)耐藥性進(jìn)行判定。

2 結(jié)果

2.1 兩組血生化學(xué)、病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答比較 在治療6個(gè)月和12個(gè)月，兩組ALT復(fù)常率和HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組生化學(xué)、病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答率(%)比較

2.2 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較 在治療6個(gè)月和12個(gè)月，替諾福韋治療組外周血CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+細(xì)胞比值均顯著高于，而CD8+細(xì)胞百分比則顯著低于恩替卡韋治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較

2.3 兩組耐藥率比較 在治療12個(gè)月的觀察期內(nèi)，替諾福韋治療組出現(xiàn)2例(4.9%)耐藥，恩替卡韋治療組出現(xiàn)1例(2.8%)耐藥，兩組耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(矯正x2=0.013，P=0.908)。

3 討論

聚乙二醇干擾素-α能夠激活細(xì)胞α-干擾素激活基因，通過(guò)編碼、合成多種抗病毒蛋白，進(jìn)而達(dá)到減少病毒蛋白合成、抑制病毒復(fù)制的作用，常被用于治療CHB[9，10]，但一部分患者經(jīng)聚乙二醇干擾素-α治療一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)耐藥情況，直接影響了治療效果。核苷(酸)類(lèi)似物能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抑制病毒復(fù)制，是治療CHB的常用藥物，其中替諾福韋和恩替卡韋均為目前臨床上常用的挽救治療藥物[11-13]，但這兩種藥物何者治療效果更優(yōu)，目前仍需要觀察。同一藥物對(duì)不同耐藥患者的治療效果不同，且不同藥物對(duì)同一種耐藥患者的治療效果也存在不同。因此，比較替諾福韋與恩替卡韋治療對(duì)聚乙二醇干擾素-α不應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者的效果具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，在治療6個(gè)月末，替諾福韋治療組血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率達(dá)到65.9%，恩替卡韋也高達(dá)63.9%。在治療12個(gè)月末，替諾福韋治療組血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率升至90.2%，恩替卡韋治療組也升至86.1%，提示對(duì)于經(jīng)聚乙二醇干擾素-α治療不應(yīng)答的CHB患者，采用替諾福韋或恩替卡韋進(jìn)行后續(xù)治療均可有效提高抗病毒效果，有利于對(duì)患者的病情進(jìn)行控制。本研究?jī)山M血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示替諾福韋和恩替卡韋兩者抑制HBV DNA復(fù)制作用的效果相接近。有報(bào)道應(yīng)用替諾福韋治療CHB患者，血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率高于恩替卡韋治療，但對(duì)于經(jīng)聚乙二醇干擾素-α治療不應(yīng)答的CHB患者，效果如何，需要研究。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[14-16]，最大限度的病毒抑制能夠延緩或阻止肝臟疾病的進(jìn)展。血清HBsAg和HBeAg陽(yáng)性是HBV感染和復(fù)制的標(biāo)志。若患者血清HBsAg和HBeAg轉(zhuǎn)陰時(shí)，則認(rèn)為HBV復(fù)制降低、傳染性減弱。替諾福韋作為一種新型核苷酸類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可通過(guò)抑制HBV逆轉(zhuǎn)錄酶的活性而抑制HBV復(fù)制。恩替卡韋為鳥(niǎo)嘌呤核苷類(lèi)似物，對(duì)HBV多聚酶具有抑制作用，具有起效快，抵制病毒作用強(qiáng)，低耐藥等特點(diǎn)。通過(guò)比較替諾福韋與恩替卡韋初始治療高病毒載量的血清HBeAg陽(yáng)性的CHB患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)12個(gè)月治療后，兩組患者病毒學(xué)應(yīng)答率和ALT復(fù)常率比較均無(wú)顯著性差異，但相比恩替卡韋治療，采用替諾福韋治療患者血清HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率明顯更高[17]。在經(jīng)聚乙二醇干擾素-α治療不應(yīng)答的CHB患者，選擇應(yīng)用替諾福韋治療，是否可更好地抑制病毒復(fù)制，提高血清學(xué)應(yīng)答率，值得進(jìn)一步研究[18-20]。

血清ALT水平恢復(fù)正常是治療CHB患者理想的結(jié)果之一，肝功能正常提示患者病情穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，在治療6個(gè)月和12個(gè)月，替諾福韋治療組血清ALT復(fù)常率與恩替卡韋治療組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于經(jīng)聚乙二醇干擾素-α治療不應(yīng)答的CHB患者，采用替諾福韋或恩替卡韋進(jìn)行后續(xù)治療在血清ALT復(fù)常率方面的作用效果相當(dāng)。機(jī)體的免疫系統(tǒng)具有十分重要的作用，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)是治療CHB患者的另一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。CD4+/CD8+細(xì)胞比值穩(wěn)定是維持機(jī)體正常免疫功能的基礎(chǔ)[21-23]。本研究結(jié)果表明，在治療6個(gè)月和12個(gè)月，替諾福韋治療組外周血CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+細(xì)胞比值顯著高于恩替卡韋治療組，而外周血CD8+細(xì)胞百分比則顯著低于恩替卡韋治療組，提示與恩替卡韋治療相比，替諾福韋治療經(jīng)聚乙二醇干擾素-α治療不應(yīng)答的CHB患者在改善免疫學(xué)指標(biāo)方面效果較優(yōu)。本研究發(fā)現(xiàn)，在替諾福韋和恩替卡韋治療期間，病毒耐藥率分別為4.9%和2.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示替諾福韋與恩替卡韋治療經(jīng)α-干擾素治療不應(yīng)答的CHB患者耐藥率相近。研究表明，替諾福韋和恩替卡韋治療CHB患者病毒耐藥發(fā)生率分別為1.1%和0.9%，本研究結(jié)果與之相比，耐藥率略高，可能與本研究對(duì)象的基本病情、年齡、藥品來(lái)源等因素不同有關(guān)。應(yīng)用核苷(酸)類(lèi)藥物治療CHB患者具有較好的安全性和患者耐受性，可以作為對(duì)α-干擾素經(jīng)治不應(yīng)答患者的后續(xù)挽救治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用替諾福韋和恩替卡韋治療CHB患者安全性好，在治療期間兩者不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，但他們的長(zhǎng)期療效和在長(zhǎng)期治療期間的耐藥問(wèn)題，仍值得關(guān)注[24-26]。

綜上所述，應(yīng)用替諾福韋或恩替卡韋均可有效抑制HBV DNA復(fù)制，再治療經(jīng)α-干擾素治療不應(yīng)答的CHB患者有效，但替諾福韋治療似在提高機(jī)體免疫功能，糾正免疫功能紊亂方面有一些優(yōu)勢(shì)。這些優(yōu)勢(shì)是否可以在提高血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率或血清學(xué)轉(zhuǎn)換方面發(fā)揮作用，值得長(zhǎng)期隨訪觀察。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于一個(gè)新發(fā)現(xiàn)的CHB患者，選擇何種治療方案，需根據(jù)患者年齡、病情、血生化、血清學(xué)、病毒學(xué)和組織學(xué)變化情況，綜合作出判斷。