劉玉玲，甄增國，王慧娟，萬秀敏，楊 爽

失代償期乙型肝炎肝硬化患者生活質(zhì)量顯著下降，還可能成為肝衰竭和食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal bleeding，EVB)的病因，病死率高。報道顯示，因EVB致患者死亡者占失代償期乙型肝炎肝硬化死亡原因的70%[1-3]。根據(jù)Starling理論，血清-腹水白蛋白梯度(serum ascites albumin gradient，SAAG)與門靜脈壓力密切相關(guān)，既往已將其用于診斷和預(yù)測EVB，但近年來有報道顯示應(yīng)用SAAG預(yù)測EVB風(fēng)險仍有一定的局限性[4，5]。本研究采用多因素分析法分析了應(yīng)用SAAG等指標(biāo)預(yù)測失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生EVB風(fēng)險的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2017年4月～2019年10月本院收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者84例，男性60例，女性24例；年齡為42～72歲，平均年齡為(57.29±13.34)歲；體質(zhì)指數(shù)為17.5～24.5 kg/m2，平均為(19.76±2.03)kg/m2。失代償期乙型肝炎肝硬化診斷符合2015年發(fā)布的慢性乙型肝炎防治指南的標(biāo)準(zhǔn)[6]，EVB符合2015年發(fā)布的肝硬化門靜脈高壓癥食管和胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝細(xì)胞癌或其他惡性腫瘤；②合并自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾?。虎酆喜⑾詽?。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 資料收集 在入院當(dāng)天，收集患者年齡、體質(zhì)指數(shù)和病史等基本資料，完成血清白蛋白、血小板計數(shù)、血清肌酐、尿素氮、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、凝血功能指標(biāo)和血清HBV DNA等檢驗，完成腹水檢查，記錄Child-Pugh分級，計算終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分[8]。MELD評分=9.6×lge(肌苷)+3.8×lge(膽紅素)+11.2×lge(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)+6.4。

1.3 超聲檢查 使用徐州大為電子設(shè)備有限公司生產(chǎn)的DW-500AB型超聲診斷儀行肝脾檢查，記錄肝門靜脈寬度(DPV)、門靜脈平均血流速度(VPV)和脾臟厚度(DSV)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 在隨訪的6個月里，本組發(fā)生EVB 18例。發(fā)生EVB與未發(fā)生EVB患者性別、體質(zhì)指數(shù)和消化道出血病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而兩組年齡和Child-Pugh分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組血清和腹水相關(guān)檢測指標(biāo)比較 EVB和肝硬化患者血清和腹水白蛋白、血小板計數(shù)、APTT、HBV DNA載量、MELD評分、SAAG和矯正的SAAG水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組血清和腹水相關(guān)檢測指標(biāo)比較

2.3 兩組超聲檢測指標(biāo)比較 EVB與肝硬化患者脾臟厚度和門靜脈平均血流速度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組超聲檢測相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 失代償期乙型肝炎肝硬化并發(fā)EVB影響因素分析 選擇可能會導(dǎo)致失代償期乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)EVB的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，在α=0.05水平下對調(diào)查變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果篩選出7個有意義的變量，再行多因素Logistic分析，結(jié)果見表3。

表3 失代償期肝硬化并發(fā)EVB的單因素和多因素Logistic分析

2.5 各指標(biāo)預(yù)測EVB的價值分析 根據(jù)血清與腹水白蛋白實際檢測值計算SAAG，并根據(jù)Logistic多因素分析結(jié)果，計算校正的SAAG值。SAAG值為血清白蛋白-腹水白蛋白；校正的SAAG值為0.224×腹水白蛋白-0.337×血清白蛋白。以SAAG、校正SAAG、APTT和MELD評分為檢驗變量，以是否發(fā)生EVB為狀態(tài)變量，繪制ROC，結(jié)果顯示SAAG和APTT預(yù)測乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)EVB風(fēng)險的應(yīng)用價值有限(AUC<0.75)，而校正SAAG和MELD評分對判斷EVB具有較高的效能(AUC>0.75，P<0.05)。

3 討論

既往研究顯示門靜脈高壓、有效血容量減少和低蛋白血癥是腹水形成的三大因素，因而腹水被認(rèn)為是乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)入失代償期的重要標(biāo)志[9，10]。在腹水形成后，將進(jìn)一步增加心臟負(fù)荷，造成高動力循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而加重門脈高壓，增加發(fā)生EVB的風(fēng)險[11]。SAAG與白蛋白和門靜脈壓力均具有良好的相關(guān)性。SAAG能準(zhǔn)確地反映肝臟儲備功能[12]。SAAG逐漸引起臨床的重視，被用于腹水病因和肝性腦病程度的判斷[13]。門靜脈高壓是EVB的重要誘因，而SAAG與門靜脈高壓相關(guān)[14]，因而應(yīng)用SAAG有助于預(yù)測EVB。本研究顯示SAAG判斷EVB的敏感度為0.778，提示SAAG對篩查EVB風(fēng)險具有一定的價值。SAAG基于Starling理論，而肝硬化患者門脈毛細(xì)血管壓和腹腔流體靜壓可能受肝血管阻力和血清球蛋白等多因素的影響[15，16]。因而，本研究采用Logistic多因素分析法分析了影響失代償期乙型肝炎肝硬化并發(fā)EVB的獨(dú)立因素，并根據(jù)結(jié)果對SAAG值進(jìn)行了校正，經(jīng)ROC分析提示校正的SAAG預(yù)測EVB的準(zhǔn)確性高于SAAG，對指導(dǎo)臨床具有積極的作用。低血壓或休克狀態(tài)影響SAAG，腹腔內(nèi)脂質(zhì)或乳糜干擾腹水白蛋白水平，降低了SAAG預(yù)測的準(zhǔn)確性[17]。MELD包含肝腎功能等實驗室指標(biāo)，能客觀反映肝硬化腹水患者病情和肝儲備功能，且可連續(xù)動態(tài)觀察，多項報道也證實其判斷EVB具有較高的準(zhǔn)確性[18，19]。長期以來，在失代償期乙型肝炎肝硬化患者，多有應(yīng)用MELD判斷病情的報道[20]。本研究顯示，校正的SAAG與MELD預(yù)測EVB的AUC相近，提示應(yīng)用前者判斷患者發(fā)生EVB風(fēng)險具有重要的意義。對于部分不能完整收集臨床資料，不能完成MELD評分的患者，可考慮采用校正的SAAG判斷，以指導(dǎo)臨床及時處理，降低EVB的發(fā)生。

上消化道出血是失代償期乙型肝炎肝硬化常見的并發(fā)癥，且出血原因多為EVB，但門脈高壓所致的胃黏膜病變亦是上消化道出血的原因之一。因而，對于此類患者，SAAG的臨床預(yù)測價值還有待今后深入的研究。

綜上所述，應(yīng)用SAAG有助于判斷失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生EVB的風(fēng)險，采用校正的SAAG，其預(yù)測價值可能更好，值得臨床深入研究。