武 瓊，孫 洋，劉 娜，張 錦

肝硬化是我國最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，年發(fā)病率約為17/10萬人。當(dāng)疾病進(jìn)展至失代償期肝硬化階段時，出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)、肺部感染和敗血癥的風(fēng)險明顯增加[1-3]。研究顯示，失代償期肝硬化并發(fā)敗血癥患者病死率可增加4倍以上[4]，對其進(jìn)行早期診斷和病情評估對于改善預(yù)后具有重要的意義。目前，臨床上應(yīng)用模型評分和血生化指標(biāo)對肝硬化患者病情進(jìn)行判斷，但由于失代償期肝硬化患者存在脾功能亢進(jìn)或并發(fā)上消化道出血和肝性腦病等因素的影響，降低了這些指標(biāo)判斷的準(zhǔn)確性。因此，需開發(fā)更多的生物標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合診斷，以提高對病情判斷的效能[5，6]。有學(xué)者報道，白細(xì)胞體積(volume， V)、電導(dǎo)率(conductivity， C)和散射(scattering， C)參數(shù)，對于敗血癥的診斷和治療效果評估具有一定的臨床應(yīng)用價值[7]。我們應(yīng)用白細(xì)胞VCS參數(shù)評估了失代償期肝硬化并發(fā)膿毒癥患者的病情，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月～2020年6月我院診治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者130例，男性71例，女性59例；年齡為35～72歲，平均年齡為(50.18±7.22)歲。失代償期肝硬化的診斷參照2018年歐洲肝病協(xié)會(EASL)制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]，膿毒癥的診斷參照國際敗血癥會議制定的Sepsis 3.0標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究納入發(fā)生敗血癥患者39例，普通感染46例(肺部感染15例，腹腔感染23例，尿路感染8例)和未感染者45例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②存在其它嚴(yán)重的肝外疾?。虎劢谟袘?yīng)用免疫抑制性藥物。本研究納入患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 實驗室檢查 無菌抽取肘靜脈血2 mL，加入乙二胺四乙酸抗凝管中，使用美國貝克曼公司生產(chǎn)的COULTER LH 750/LH 755全自動血液分析儀和其配套試劑檢測外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)的VCS參數(shù)，包括中性粒細(xì)胞平均體積(mean neutrophil volume，MNV)、中性粒細(xì)胞平均電導(dǎo)率(mean neutrophil conductivity，MNC)、中性粒細(xì)胞平均散射率(mean neutrophil scattering，MNS)，單核細(xì)胞平均體積(mean monocyte volume，MMV)、單核細(xì)胞平均電導(dǎo)率(mean monocyte conductivity，MMC)、單核細(xì)胞平均散射率(mean monocyte scattering，MMS)，淋巴細(xì)胞平均體積(mean lymphocyte volume，MLV)、淋巴細(xì)胞平均電導(dǎo)率(mean lymphocyte conductivity，MLC)和淋巴細(xì)胞平均散射率(mean lymphocyte scattering，MLS)；使用美國BD公司生產(chǎn)的BACTEC FX血培養(yǎng)儀、血培養(yǎng)瓶及其配套試劑進(jìn)行血培養(yǎng)。

1.3 資料收集 入組時，記錄急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)和敗血癥相關(guān)的序貫器官衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)評分。

2 結(jié)果

2.1 三組中性粒細(xì)胞VCS參數(shù)比較 敗血癥組中性粒細(xì)胞MNV和MNC水平顯著高于普通感染組或未感染組，普通感染組中性粒細(xì)胞MNV水平顯著高于未感染組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 三組評分和中性粒細(xì)胞VCS參數(shù)比較

2.2 三組單核細(xì)胞VCS參數(shù)比較 敗血癥組單核細(xì)胞MMV水平顯著高于普通感染組或未感染組，普通感染組MMV水平顯著高于未感染組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 三組單核細(xì)胞VCS參數(shù)比較

2.3 三組淋巴細(xì)胞VCS參數(shù)比較 敗血癥組淋巴細(xì)胞MLV水平顯著高于普通感染組或未感染組，普通感染組淋巴粒細(xì)胞MLV水平顯著高于未感染組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 三組淋巴細(xì)胞VCS參數(shù)比較

2.4 各參數(shù)及APACHE II和SOFA對敗血癥的診斷效能 ROC分析結(jié)果顯示，MNV、MMV、MLV、APACHE II和SOFA各單指標(biāo)診斷失代償期肝硬化患者發(fā)生敗血癥都具有一定的效能，而各指標(biāo)聯(lián)合診斷的效能最高(P<0.05，表4、圖1)。

表4 各指標(biāo)診斷敗血癥的效能(%)

圖1 肝硬化患者并發(fā)敗血癥的ROC曲線分析

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者平均感染發(fā)生率為20%～60%，當(dāng)病情發(fā)展至失代償期肝硬化時，發(fā)生感染的風(fēng)險進(jìn)一步增加，導(dǎo)致敗血癥等的發(fā)生，嚴(yán)重影響預(yù)后[10-12]。既往國內(nèi)學(xué)者已經(jīng)對失代償期肝硬化感染分布的特點進(jìn)行了調(diào)查。失代償期肝硬化患者感染部位以腹腔感染和消化道感染多見，肺部感染也不少見。在感染病原菌方面，以革蘭陰性菌居多，其中大腸埃希菌和表皮葡萄球菌是檢出率較高的病原菌[13]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)年齡較大、住院時間較長、存在侵入性操作、合并存在較多并發(fā)癥、有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物史和肝功能Child C級等是患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。臨床可進(jìn)行針對性預(yù)防，并在發(fā)生感染后及時給予處理[14，15]。

在免疫穩(wěn)態(tài)環(huán)境中，肝臟的豐富血供和血竇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)皮系統(tǒng)對于降低感染負(fù)荷具有重要的意義。當(dāng)患者處于失代償期肝硬化時，肝臟多種抗原呈遞細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能失調(diào)，導(dǎo)致阻止微生物成分進(jìn)入肝臟的能力下降[16]，而吞噬細(xì)胞水平下降則對識別病原后對病原的清除能力下降，是失代償期肝硬化患者全身抗感染能力下降的直接原因[17]。當(dāng)失代償期肝硬化患者合并血流感染時，其外周血白細(xì)胞計數(shù)顯著升高，表明在該狀態(tài)下全身血液中白細(xì)胞狀態(tài)有著明顯的改變[18]。本研究比較了敗血癥患者、普通感染患者和未感染的失代償期肝硬化患者中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞體積、電導(dǎo)率和散射率的變化，結(jié)果顯示與普通感染或未感染組比，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的平均體積均存在明顯的升高，反映了在膿毒癥狀態(tài)下的白細(xì)胞形態(tài)改變。既往研究對于VCS參數(shù)的臨床應(yīng)用價值已有較多的報道，發(fā)現(xiàn)MNV和MMV對于骨髓移植后的粒系成活具有良好的預(yù)測價值，且早于中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)[19]。白細(xì)胞VCS參數(shù)對于傳染性單核細(xì)胞增多癥也有較好的診斷效能[20]。在抗結(jié)核治療中，白細(xì)胞VCS參數(shù)MNV、NDW和MNS被用于評估藥物所致的中性粒細(xì)胞減少和藥物性肝損傷[21，22]。在資源有限的地區(qū)，白細(xì)胞VCS參數(shù)是評估急性髓系白血病的有效工具[23]。

失代償期肝硬化患者往往由肝臟局部炎癥發(fā)展至全身性免疫失衡，進(jìn)一步引起免疫缺陷，而肝組織的肝竇纖維化和毛細(xì)血管化等病理生理學(xué)改變使肝臟對內(nèi)毒素的代謝能力下降，血液清除能力降低，腸道等部位菌群發(fā)生移位是普通感染進(jìn)展至敗血癥的關(guān)鍵因素。本研究進(jìn)一步評估了MNV、MMV、MLV對失代償期肝硬化患者發(fā)生敗血癥的診斷效能，結(jié)果顯示單指標(biāo)評估時的AUC都超過了0.5，但將各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時，其AUC達(dá)到0.847，高于APACHE II評分和SOFA評分，考慮到失代償期肝硬化患者并發(fā)敗血癥時其病情往往較為危急，計算APACHE II評分和SOFA評分較為繁瑣，應(yīng)用MNV、MMV、MLV進(jìn)行判斷是較為簡易的評估指標(biāo)。

目前，臨床上已有較多研究白細(xì)胞VCS參數(shù)評估感染和敗血癥的價值，但這些指標(biāo)的臨床大規(guī)模應(yīng)用仍存在一些不足。VCS參數(shù)涉及的指標(biāo)較多，不同疾病間可能呈現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，同一指標(biāo)在不同研究中選取的臨界值也有所不同[24]。不同研究間所用的血液分析儀存在一定的差異，同時由于檢驗誤差等因素，導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)結(jié)果存在一定的差異。白細(xì)胞VCS參數(shù)用于感染或敗血癥的預(yù)測價值尚不明確，還需更多研究的驗證[25]。