李 偉,宋衛(wèi)東,謝巴圖白音
肝硬化是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病,也是肝臟疾病的終末期表現(xiàn),肝硬化患者肝組織表現(xiàn)為廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、纖維化,形成再生結(jié)節(jié)和假小葉,最終導(dǎo)致正常肝小葉功能損害。晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門(mén)脈高壓、肝性腦病、肝腎綜合征等多種并發(fā)癥,病死率高[1]。肝硬化的常見(jiàn)病因有嗜肝病毒感染、酗酒、肝內(nèi)外血管疾病、膽汁淤積、免疫性肝功能紊亂、遺傳代謝紊亂、寄生蟲(chóng)感染和隱源性肝硬化等。酒精性肝硬化在歐美國(guó)家較為常見(jiàn),占肝硬化總?cè)藬?shù)的60% ~70%。在亞洲和非洲國(guó)家,病毒性肝炎是肝硬化的主要病因。我國(guó)的多數(shù)肝硬化為乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染導(dǎo)致[2,3]。隨著肝硬化病情進(jìn)展,處于失代償期的患者將出現(xiàn)肝功能減退和門(mén)靜脈高壓癥(portal hypertension, PHT)癥狀,導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生,如食管靜脈曲張破裂出血(esophageal varices bleeding,EVB)和門(mén)靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)等[4-7]。食管曲張靜脈套扎術(shù)(esophageal variceal ligation,EVL)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是治療EVB的主要方法。對(duì)于肝硬化并發(fā)EVB患者的治療方案選擇也有不同的意見(jiàn)。本研究比較了采取TIPS和EVL治療肝硬化并發(fā)EVB患者的療效及其預(yù)后情況,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象 2016年10月~2018年10月我院收治的肝硬化并發(fā)EVB患者74例,男48例,女26例;年齡27~77歲,平均年齡為(49.8±10.3)歲。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且經(jīng)病史、查體、影像學(xué)檢查,明確存在肝功能減退等肝硬化的表現(xiàn),有長(zhǎng)期慢性乙型肝炎或丙型肝炎或長(zhǎng)期飲酒史。EVB診斷參照《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》[9],經(jīng)胃鏡檢查確診。體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)為(22.3±3.1)kg/m2。其中乙型肝炎肝硬化42例,丙型肝炎肝硬化3例,酒精性肝硬化24例,原發(fā)性膽汁性肝硬化5例;Child-Pugh A級(jí)5例,B級(jí)59例,C級(jí)10例;首次行EVL或TIPS手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)肝癌、異位曲張靜脈出血者。將患者分為EVL治療組(n=34)和TIPS治療組(n=40),經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組基線資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。
1.2 手術(shù)方法 在EVL組,使用天津天醫(yī)生物材料有限公司生產(chǎn)的6環(huán)連發(fā)式套扎器,在齒狀線上對(duì)曲張靜脈由下向上螺旋套扎,每條套扎1~3環(huán),連續(xù)6~12環(huán)。在初治后,每4~6周隨訪胃鏡檢查,必要時(shí)行再次套扎,直至曲張靜脈消失或減少至不可再套扎;在TIPS組,以美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的TIPS專(zhuān)用鞘和穿刺器,穿刺頸靜脈,經(jīng)鎖骨下的腔靜脈上部,進(jìn)入右肝靜脈,將專(zhuān)用穿刺器穿入門(mén)靜脈肝內(nèi)分支,將導(dǎo)絲插入至門(mén)靜脈和脾靜脈,行門(mén)靜脈造影并測(cè)壓。置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管,擴(kuò)張穿刺道,沿導(dǎo)管送入支架。在置入支架后,再次行門(mén)靜脈測(cè)壓造影。當(dāng)造影顯示食管胃曲張靜脈仍然存在,則經(jīng)導(dǎo)管遠(yuǎn)端于曲張靜脈開(kāi)口處,以不銹鋼圈栓塞之。術(shù)后,常規(guī)給予低分子肝素和華法林等行抗凝治療,預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。
1.3 血清指標(biāo)檢測(cè) 使用貝克曼庫(kù)爾特公司LH750全自動(dòng)血球分析儀檢測(cè)血小板(platelet,PLT)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb);使用日本日立公司生產(chǎn)的7060型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)。
1.4 影像學(xué)檢查 使用日本東芝公司生產(chǎn)的Aplio 500型彩色超聲診斷儀和日本奧林巴斯株式會(huì)社生產(chǎn)的CV-180型電子胃鏡檢查。
2.1 兩組外周血象和肝功能指標(biāo)比較 在治療后2 w,兩組肝功能和血象變化無(wú)顯著性差異(P>0.05,表1)。
表1 兩組外周血象和肝功能指標(biāo)比較
2.2 兩組術(shù)后EV再出血發(fā)生率比較 本組患者在急性出血被控制后,行EVL或TIPS治療,均止血成功。在2年的隨訪期間,術(shù)后兩組患者EV再出血發(fā)生率比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05,表2)。
表2 兩組術(shù)后EV再出血發(fā)生率(%)比較
2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 在2年的隨訪期間,EVL治療的肝硬化并發(fā)EVB患者出現(xiàn)胸痛、惡心等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于TIPS處理組(P<0.05,表3)。
表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較
2.4 兩組疾病轉(zhuǎn)歸情況比較 在2年的隨訪期間,入組的74例肝硬化并發(fā)EVB患者死亡11例(14.9%),其中EVL治療組死亡7例,TIPS治療組死亡4例,兩組病死率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05,表4)。
表4 兩組轉(zhuǎn)歸(%)比較
由病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等多種疾病可引起肝硬化。隨著肝硬化的進(jìn)展,門(mén)脈高壓和肝功能損害是失代償期最顯著的臨床表現(xiàn)[10]。EVB是肝硬化門(mén)脈高壓后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)肝靜脈壓梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)>12 mmhg閾值時(shí),可能發(fā)生EVB。EVB患者病死率高。研究[11]證實(shí),約75%EVB患者在止血后的一年內(nèi)死亡。因此,預(yù)防EVB再出血是提高預(yù)后和生存率的關(guān)鍵。近年來(lái),隨著內(nèi)鏡治療EVB相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展,EVB患者的病死率已經(jīng)從20多年前的40.0%下降到25.7%,而引起的出血性休克造成的死亡也逐年減少[12]。
EVB患者止血后再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高,如果EVB患者未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療,再出血率高達(dá)60%,病死率為33%[13]。目前,EVL和TIPS是治療EVB的主要方法。治療的基本目標(biāo)是根除或降低食管靜脈曲張的程度,從而降低再出血率。不同患者食管靜脈曲張的位置和直徑不同,因此有多種治療方法可供選擇。EVL是臨床上治療食管靜脈曲張的重要方法之一,使用內(nèi)窺鏡的前端的負(fù)壓吸入曲張靜脈,再用橡膠圈結(jié)扎曲張的食管靜脈。通過(guò)物理結(jié)扎,靜脈曲張的血液供應(yīng)被中斷,達(dá)到缺血、壞死、脫落和瘢痕形成的目的。其優(yōu)點(diǎn)是一次性栓塞靜脈曲張,急診止血率高,短期療效好,但其缺點(diǎn)是不能降低門(mén)靜脈壓力,靜脈曲張復(fù)發(fā)率高,遠(yuǎn)期療效差。因此,不建議將其作為治療EVB患者的首選方法。但對(duì)于未接受內(nèi)鏡治療或不能接受內(nèi)鏡治療的患者,可以考慮采用該方法,多用于靜脈曲張的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。TIPS通過(guò)減輕門(mén)靜脈壓力來(lái)降低腹水和出血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低血流阻力、增加血流速度來(lái)改變門(mén)靜脈高壓,其優(yōu)點(diǎn)是與外科手術(shù)相比,創(chuàng)傷小,成功率高,可有效降低門(mén)靜脈壓力,短期療效非常顯著。對(duì)于藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效者,作為首選治療措施。它的缺點(diǎn)是內(nèi)部支架植入后,腸血流量的一部分并不直接進(jìn)入體循環(huán)而通過(guò)肝臟,增加了肝性腦病的發(fā)生率,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的減少可能造成進(jìn)一步的肝功能減退。如果支架阻塞,則手術(shù)失敗。通常,TIPS被用于肝硬化消化道出血的二級(jí)預(yù)防[14]。
本研究納入74例肝硬化并發(fā)EVB患者,發(fā)現(xiàn)EVL治療可能減慢門(mén)脈血流,而TIPS術(shù)后常規(guī)抗凝或許能安全有效地降低發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)[15,16]。既往研究[17]指出,肝硬化并發(fā)靜脈曲張可能造成上消化道出血。采用EVL治療的肝硬化并發(fā)門(mén)靜脈高壓癥患者術(shù)后再出血發(fā)生率較TIPS術(shù)更高[18]。本研究比較了兩組2年預(yù)后情況發(fā)現(xiàn),TIPS組與EVL組曲張靜脈再出血率未見(jiàn)顯著性差異,提示上述兩種手術(shù)對(duì)肝硬化并發(fā)EVB患者術(shù)后再出血的預(yù)防效果相近。此外,本研究74例患者術(shù)后再出血發(fā)生率為37.8%,略低于其他研究[18],考慮為本研究納入患者有Child-Pugh A級(jí)患者。本研究TIPS治療患者術(shù)后均給予適當(dāng)?shù)目鼓委焄19]。肝硬化并發(fā)EVB患者在TIPS術(shù)后是否抗凝,可能影響支架的通暢、消化道出血或死亡。我們認(rèn)為T(mén)IPS術(shù)后是否需要抗凝治療需要斟酌,分流后血流動(dòng)力學(xué)改善程度則更重要,EVL和TIPS均可作為肝硬化并發(fā)EVB患者治療和預(yù)防再出血的一線選擇。
本研究在2年隨訪期間,發(fā)現(xiàn)EVL治療的肝硬化并發(fā)EVB患者出現(xiàn)胸痛、惡心等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于TIPS組,考慮與EVL術(shù)中的套扎操作和較頻繁的胃鏡檢查有關(guān)。本研究?jī)山M患者病死率無(wú)顯著性差異,與有關(guān)研究[20]一致。值得注意的一點(diǎn)是,本研究EVL治療組中有1例術(shù)后12 h出現(xiàn)消化道大出血,1例難治性胸腹水,均改行TIPS術(shù)治療,而TIPS治療組有3例因支架堵塞改行EVL治療。因此,對(duì)肝硬化并發(fā)EVB患者而言,采用EVL或TIPS兩種術(shù)式在預(yù)防再出血和臨床轉(zhuǎn)歸方面均無(wú)顯著性差異,均可作為一線治療選擇。